手術治療絞窄性腸梗阻68例

陳華瑩，陳 同

（雷州市人民醫院普外科，廣東 雷州 524200）

腸梗阻為普外科中較為常見的急腹癥之一。腸梗阻不僅可引起腸管本身解剖與功能上的改變，還可導致全身性生理功能紊亂，臨床病象復雜多變［1］。絞窄性腸梗阻為腸梗阻發展的嚴重階段，是因腸梗阻時合并有腸系膜受壓，從而導致血管栓塞或血栓栓塞形成的腸缺血性疾病。如未能及時診斷或者正確處理，極易導致患者發生腸壞死、腸穿孔以及繼發性腹膜炎，甚至可能導致感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，具有較高的病死率［2］。為此，本研究探討了絞窄性腸梗阻的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年1月在雷州市人民醫院住院的絞窄性腸梗阻患者68例，男42例，女26例，年齡4～78歲，發病至手術的時間為3 h～5 d。引起絞窄性腸梗阻的疾病為:粘連性腸梗阻37例，腸扭轉14例，腸系膜血管栓塞8例，腸套疊5例，腹內疝4例；所有患者最為突出的臨床表現為持續性劇烈腹痛伴陣發性加重以及全血循環障礙，14例患者伴有肛門排氣、排便、少尿以及休克癥狀。

1.2 治療方法

所有患者均在禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持及糾正水、電解質和酸堿失衡等基礎上進行手術治療。行腸套疊復位術5例，行X線下充氣復位術4例，行粘連松解術24例，行右半結腸切除、回橫吻合術17例，行部分及大部分小腸切除、端端吻合術11例，行乙狀結腸切除、降結腸造瘺術7例。

2 結果

術前確診為絞窄性腸梗阻47例（69.1%），以單純性腸梗阻保守治療無效或者其他急腹癥行腹部探查后確診為絞窄性腸梗阻21例（30.9%）。治愈65例（95.6%）；死亡3例（4.4%），分別為感染引起中毒性休克1例、多臟器功能衰竭1例，嚴重水、電解質紊亂1例。

3 討論

腸梗阻為由各種因素導致的腸內容物無法順利向遠端運輸而產生的一組臨床癥候群，具有病因多樣、起病急、進展快以及手術方式不確定等特點，為臨床外科中較為常見的急腹癥之一[3-4]。而絞窄性腸梗阻為腸梗阻發展的嚴重階段，是因腸梗阻時合并有腸系膜受壓，從而導致血管栓塞或血栓栓塞形成的腸缺血性疾病。如不能及時診斷和進行正確的處理，極易導致腸壞死、腸穿孔以及繼發性腹膜炎，甚至可能導致感染性休克、MODS等而引起患者死亡。因此，在腸梗阻的臨床診斷中，如何區分是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻或者有無腸穿孔和壞死具有重要的臨床意義。

筆者通過對絞窄性腸梗阻患者臨床診治資料進行分析有如下體會:

1）對于絞窄性腸梗阻，早期的準確診斷是提高治療效果、降低病死率的關鍵。目前，對于絞窄性腸梗阻的診斷仍然以臨床表現為依據，當有下列征象出現時，應考慮為絞窄性腸梗阻可能:①患者發病急劇，疼痛劇烈且呈持續性疼痛并陣發性加劇，腹痛部位位于臍周及下腹部。②患者病情進展迅速，早期即可出現休克。③患者有明顯的腹膜刺激癥。④患者腹部有不對稱的腹脹或者明顯的壓痛性腫塊。⑤患者出現較早頻繁的嘔吐，嘔吐物或者肛門排出物帶有血性。⑥對患者行非手術治療后未見好轉，病情反而呈進行性加重。⑦腹部X線平片檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，腸間隙增寬，以及腹內多個液平面。另外，需要注意的是:從腸梗阻進展到絞窄性腸梗阻是一個較快的變化過程，須對患者的癥狀及體征實施動態觀察，以免造成嚴重后果。還應引起重視的是:老年人機體反應差，即使有腹膜炎存在時也可能不表現腹膜炎體征；因小兒不能敘述病史，且病情進展快，腹部體征不典型，極易導致誤診。

2）掌握恰當的手術時機，是治療成功的保證。對于腸梗阻患者應盡可能在發生腸絞窄前進行手術。另外，診斷時即應做好術前準備，任何延誤均可能導致腸缺血進展成腸壞死，患者病情加重甚至死亡。因此，對于無法及時判斷梗阻部位或性質的患者應嚴密監測，有以下情況時應及時實施手術:①單純性腸梗阻患者經非手術治療12～24 h后，其癥狀和體征未見改善甚至有所加重。②患者腹痛劇烈，有強迫體位。③全身狀況惡化，出現水、電解質以及酸堿失衡，臨床癥狀、體征不符。④患者腹部有反跳痛且腹部X線平片檢查可見持續的氣液平面。

3）手術方式的選擇。手術方式的選擇應根據不同的梗阻原因。治療原則為:應盡快地解除梗阻，切除壞死腸段，清除和阻斷內毒素的吸收，恢復血液循環以及腸道的通暢。對絞窄性疝患者，可行疝環松解，疝內容物復位術；對腸粘連或者粘連帶壓迫患者，可行粘連松解術；對有腸壞死的患者，則應把壞死的腸袢完全切除，后做一期吻合；對于腸管活力判斷有困難的患者，應將可疑的腸袢切除，保證保留的腸的活力。另外應注意的是:在切除壞死腸段時，應先將壞死腸段近、遠端鉗閉以阻斷系膜血管，從而防止梗阻絞窄解除后大量的細菌以及內毒素被吸收入血，加重和導致感染性休克。

總之，絞窄性腸梗阻應根據臨床特征和輔助檢查綜合分析，把握手術時機，早期診斷以及及時手術治療是保證救治成功的關鍵。

［1］呂云福，李新秋，黃偉煒，等.絞窄性腸梗阻診斷指標的分析［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（6）:583-584.

［2］郭科，封光華，賈忠.絞窄性腸梗阻的外科診治新進展［J］.醫學研究雜志，2010，39（8）:27-29，138.

［3］郝巨民，范彥芳.手術治療絞窄性腸梗阻81例臨床體會［J］.局解手術學雜志，2006，15（6）:374-375.

［4］成磊珂.絞窄性腸梗阻的早期診斷與治療［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，16（3）:386-387.