全身麻醉蘇醒時拮抗用藥誘發(fā)喉痙攣5例

張武光，張學康

（1.彭澤縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 彭澤 332700；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

喉痙攣是呼吸道保護性反射——聲門閉合反射過度亢進的表現(xiàn)，是嚴重的麻醉并發(fā)癥之一，也是全身麻醉術(shù)后拔管中常見并發(fā)癥，不及時處理，會出現(xiàn)呼吸困難并引起高碳酸血癥、缺氧、心力衰竭甚至死亡。本文5例喉痙攣均發(fā)生于短時全身麻醉手術(shù)，報告如下。

1 臨床資料

病例1：男，58歲，62 kg，術(shù)前心電圖及各項生化檢查均正常，ASAⅠ級，因左側(cè)甲狀腺腺瘤在全身麻醉下行左側(cè)甲狀腺腺瘤切除術(shù)。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，入手術(shù)室后用咪達唑侖4.5 mg、維庫溴銨6.0 mg、芬太尼0.4 mg、丙泊酚100.0 mg進行麻醉誘導；術(shù)中用微泵泵入丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10μg·kg-1·h-1和阿曲庫銨0.6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，手術(shù)歷時60 min，手術(shù)縫皮時停用所有麻醉維持藥。術(shù)畢病人僅有微弱的自主呼吸，意識尚未完全恢復，遂用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗殘余肌松藥；用多沙普侖50 mg催醒，吸痰，待病人清醒并自主呼吸完好并達拔管標準時拔管。拔管2 min后SpO2下降，最低時降至72%，病人呼吸困難且非常吃力，胸廓起伏差，發(fā)出吸氣性喉鳴音，并出現(xiàn)了明顯的三凹癥狀，立即面罩加壓給氧并且靜脈注射地塞米松20 mg，20 min后SpO2不但不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)下降，于是靜脈注射琥珀膽堿100 mg+阿曲庫銨50 mg后行氣管插管進行控制呼吸，之后送ICU病房，在ICU病房自然恢復意識和呼吸后拔管，沒有再出現(xiàn)喉痙攣。

病例2：男，76歲，55 kg，因左上臂包塊在全身麻醉下行包塊切除術(shù)。病人術(shù)前有高血壓病史，心功能Ⅱ級。術(shù)前用藥同病例1，入手術(shù)室后用咪達唑侖3.5 mg、維庫溴銨6.0 mg、芬太尼0.4 mg、丙泊酚70.0 mg進行麻醉誘導；麻醉維持同病例1。術(shù)畢時病人輕微的自主呼吸，意識無任何反應，用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗殘余肌松藥；用多沙普侖50 mg催醒，吸痰，之后追加多沙普侖50 mg，待病人清醒、自主呼吸完好并達拔管標準時拔管。拔管1 min后SpO2下降，最低時降至80%，病人呼吸困難且非常吃力，胸廓起伏差，發(fā)出吸氣性喉鳴音，也出現(xiàn)了明顯的三凹癥狀，立即面罩加壓給氧并且靜脈注射地塞米松10 mg，病人此時較煩燥，人工通氣困難，置入口咽通氣道后再行人工通氣，并追加地塞米松15 mg，45 min后癥狀逐漸減輕，約90 min后完全恢復正常，安全返回病房。

病例3：女，67歲，48 kg；病例4：女，71歲，36 kg；病例5：男，46歲，75 kg。此3例均為膽囊結(jié)石病人行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。3例病人術(shù)前用藥均為阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g。誘導用藥：咪達唑侖0.06 mg·kg-1、異丙酚1～1.5 mg·kg-1、維庫溴銨6 mg、芬太尼0.2 mg。術(shù)中麻醉維持用藥同病例1。術(shù)畢時此3例病人無自主呼吸或僅有微弱的自主呼吸，意識尚未完全恢復，也是用阿托品1 mg+新斯的明2 mg拮抗殘余肌松藥；用多沙普侖50～100 mg催醒，吸痰，待病人清醒并自主呼吸完好并達拔管標準時拔管。此3例病人在拔管1～5 min后SpO2均下降，最低時降至72%，病人呼吸吃力，出現(xiàn)了明顯的吸氣性喉鳴音，癥狀比病例1和病例2輕，也采取用面罩加壓給氧的辦法（必要時用口咽通氣道），靜脈注射地塞米松10～20 mg后，喉痙攣的癥狀逐漸減，45～90 min后恢復至正常并安全返回病房。

2 討論

喉部有大量機械、化學和溫度感受器，并密集在喉部開口周圍，遇刺激則引起喉部關(guān)閉，作出快速防御反應。聲帶內(nèi)收是防御反應，短暫反應則不是喉痙攣。喉痙攣是指真聲帶單獨閉合，或真、假聲帶同時閉合，聲帶持續(xù)內(nèi)收。分泌物過多以及刺激氣道都能誘發(fā)喉痙攣，拔管時，血液或分泌物流入上呼吸道是術(shù)后喉痙攣的主要原因。本文5例病人手術(shù)時間短，術(shù)畢時病人的意識及呼吸均未完全恢復，此時，如果麻醉醫(yī)生強行快速地把病人催醒、催動，病人突然清醒和不十分完全的呼吸往往使得病人煩躁，加上此時吸痰、拔管等刺激常常會引起病人憋氣、頻頻咳嗽而易導致喉痙攣。

喉痙攣一般可分為輕、中和重度3度［1］：Ⅰ度（輕度喉痙攣）：真聲帶在吸氣時內(nèi)收，發(fā)出吸氣性喉鳴音，可存在輕度的通氣障礙。Ⅱ度（中度喉痙攣）：真、假聲帶均處于緊張狀態(tài)，氣體進出聲門均發(fā)生困難，從呼吸動作中可見“三凹征”明顯。Ⅲ度（重度喉痙攣）：聲門閉合嚴密，氣體完全不能通過，病人雖有強烈的呼吸動作，卻無氣體交換，病人面頰部可明顯發(fā)紺，心率先增快，后下降，Sp02可急劇下降，此時若通氣未能改善則出現(xiàn)心律失常甚至心跳停搏。故筆者認為：如果病人盡力呼吸，并有氣管牽曳、胸壁無效活動、腹部過度起伏等現(xiàn)象或胸壁活動良好但呼吸音卻消失，則提示喉痙攣已非常嚴重，麻醉醫(yī)生應迅速判斷喉痙攣引起氣道梗阻的程度并及時采取積極有效的措施。若喉痙攣致氣道不全梗阻，首先應解除手術(shù)刺激，清除咽喉部碎屑和異物。一般用面罩加壓供氧，同時合理應用鎮(zhèn)靜藥、激素、氨茶堿等。若喉痙攣致氣道完全梗阻，除用上述藥外，不能只采取氣道正壓通氣，還可行環(huán)甲膜穿刺，必要時需用肌松劑，靜脈注射琥珀膽堿1～2 mg·kg-1，并作氣管插管后機械通氣，本文病例1采用此方法取得了良好的效果。

正常情況下，聲門閉合反射使喉關(guān)閉，以防止異物或分泌物誤入下呼吸道。而喉痙攣則是咽喉部應激性增高，支配喉頭的迷走神經(jīng)興奮性增強，使聲門關(guān)閉活動增加而導致呼吸困難。處理不當可致病人嚴重缺氧，危及生命。作為麻醉科醫(yī)師，對于圍術(shù)期喉痙攣，應有高度警惕性，應熟悉喉痙攣的常見原因、臨床表現(xiàn)、預防及處理措施。病人一旦出現(xiàn)喉痙攣，應及時作出正確診斷，迅速采取有效的處理措施。對于短時全身麻醉手術(shù)術(shù)畢時不要過急地催醒、催動病人，盡量讓其自然蘇醒；術(shù)畢時應在較深的麻醉下及時清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢，清醒后拔管；拔管時存在喉頭水腫，可在拔管前給予地塞米松10 mg靜脈注射［2］，并于拔管前充分吸氧、吸痰、吸除反流的胃內(nèi)容物，防止分泌物刺激咽喉部。

［1］王世泉，王世端.麻醉意外［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：341-342.

［2］李春雨.術(shù)畢氣管拔管導致嚴重喉痙攣1例報道［J］.中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2003，5（1）：57.