社區上門服務的醫療風險及防范措施

陳文鋒

（上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心 上海 200040）

隨著社區衛生服務的蓬勃發展，社區居民享受醫療服務的可及性大大提高，全科醫生和社區護士承擔的家庭病床和上門服務也越來越多。然而在便捷的服務背后，也存在一定的醫療風險。醫療安全是衛生服務的底線，如何在提供社區衛生服務的同時把醫療風險降到最低，這是社區醫生和社會共同關心的問題。

1 上門服務是社區部分弱勢群體的衛生需求

國際上對人口老齡化的標準是：65 歲以上人口占總人口比例≥7.0%或60 歲以上人口占總人口比例≥10.0%。目前上海65 歲以上人口占總人口比例為15.8%，60 歲以上人口占總人口比例為22.5%。上海早在1979 年已達到人口老齡化標準，比全國提早了整整20 年。老齡化程度上升導致居民對醫療服務的需求不斷增加，老年護理資源出現緊缺，醫療保障籌資壓力明顯增大。2007 年，我國1 350 萬失能老人需要床位約565萬張，但實際供給只有不到173 萬張，供給缺口為392萬張[1]。上海市老年護理床位的需求約為2.07 萬張，而目前上海市62 家老年護理機構實際開放床位僅10 342張[2]。在供需矛盾尖銳的情況下，居家醫療、護理成為這部分患者解決住院困難的重要途徑之一，而建立家庭病床和提供上門服務則是最主要的服務模式。

以筆者所在單位為例，上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心位于上海市中心城區，2011 年建立社區家庭病床750 張，家庭醫生上門服務0.60 萬人次，社區護士上門護理0.35 萬人次。服務對象皆為居住在本街道的老年人，疾病以腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為主，上門護理也以肌肉注射、靜脈注射、導尿、換藥等為主。醫技科室還提供了上門抽血化驗、心電圖檢查等服務項目。家庭病床和上門服務方便了行動不便的居民就醫，減輕了家庭和社會的壓力，因此深受社區弱勢群體的歡迎。

2 上門服務存在的醫療風險

然而在社區衛生服務中心提供便捷服務的過程中，也不可避免地存在一定的醫療風險。

2.1 上門服務的安全隱患

目前衛生法規中還沒有對社區上門服務進行具體界定，上門服務的具體內容也沒有明確的規定，且社區的上門服務項目中有很多都是醫療操作行為，包括肌肉注射、靜脈注射、外科換藥、導尿、抽血化驗、心電圖等檢查、治療項目。由于社區護士承擔多個家庭的上門服務任務，輸液后不可能留在患者家中觀察病情，加上上門服務也不可能隨身攜帶完備的急救設備，一旦出現輸液反應或病情變化，不能及時實施救治，如造成嚴重后果，社區醫生難以承擔責任。且任何醫療操作行為都有嚴格的操作規范，對無菌要求也非常高，居民的家庭環境可能達不到醫療環境要求，對于這些操作行為產生的醫療廢棄物也無法及時進行回收處理。雖然我們要求醫務人員嚴格按照操作規范，但是仍存在感染的風險，以及醫療垃圾外流混入生活垃圾的隱患。所以，上門服務的行為本身就存在一定的醫療安全隱患。

2.2 上門服務的法律風險

社區醫生和護士的執業地點均注冊在各自的社區衛生服務中心（衛生站），而上門服務都是在社區居民家中進行的醫療行為。隨著法制觀念的強化，社區上門服務的合法性尚值得商榷。此外，由于醫療事故適用于舉證責任倒置，一旦在上門服務中出現醫療糾紛或醫療事故，醫生需要拿出證據證明自己的治療過程符合規范，而上門服務時往往沒有第三方，也沒有監控患者身體狀況的儀器設備，醫護人員很難進行舉證。所以從嚴格意義上講，社區衛生服務中心在提供上門服務的同時也承擔著一定的法律風險。

2.3 上門服務存在糾紛隱患

由于醫療服務具有非常強的專業性，因此對于醫療服務的認知在醫生和患者之間就存在不對等性。經過專業培訓考核的醫生和普通的患者對疾病的理解和認同存在很大差異，有些病情較重的患者因為出行不便堅持要求醫生上門提供醫療服務，但其中部分患者由于不能滿足上門服務要求就進行投訴，這種由于患者及家屬的不理解而引發的有關上門服務的醫療投訴占了整個社區醫療投訴的一定比例。上門服務的很多老年人經濟條件并不寬裕，有些連必要的檢查也不肯做，醫生只能根據自己的臨床經驗進行判斷，對正確判斷病情存在諸多不利。一旦發生問題，醫生不能提供客觀證據，從而在醫患糾紛的處理上處于不利地位。也有些患者認為全科醫生水平低，對醫生提出的檢查和治療意見不以為然，有了各種不適癥狀就認為是醫生水平差，未對癥下藥或用藥有誤，個別患者甚至因無理要求難以滿足而對醫生進行辱罵和威脅，增加了醫生的從醫風險，甚至影響到醫務人員工作積極性的發揮[3]。這些情況下如果醫患之間不能進行有效的溝通，就可能引發醫患矛盾，甚至產生醫療糾紛。

2.4 上門服務監管困難

上門服務往往都是由一名醫務人員完成，醫務人員在上門服務過程中完全是獨立進行醫療服務的，但是醫療行為是否嚴格按照診療常規、醫療文書是否按照要求及時準確書寫、是否正確處理醫療廢棄物等、這些都缺少實時的監管，使得部分醫護人員可能存在不規范的診療行為，從而影響了上門服務的質量。以社區護士為例，社區護士上門服務主要是進行輸液、注射、插胃管、插尿管等，這些治療都屬于無菌操作，應在病房或治療室內完成。而在患者家中，首先家庭環境可能不適宜進行護理操作，存在著很大的醫療隱患；其次在完成整個護理操作過程中無第二人核對，一旦出現操作失敗沒有他人及時給予補救。因此，在進行家庭護理的操作過程中，護士常常處于高度緊張的狀態，擔心操作失敗及差錯事故給患者造成痛苦，擔心患者及家屬不滿意，甚至還擔心整個治療過程中不能全程觀察患者的情況[4]，所以也在一定程度上影響了醫療服務質量。

3 做好社區上門服務的建議和對策

3.1 建立健全上門服務的政策法規

社區衛生服務要得到健康發展，必須有相應政策、法規的支撐。建議衛生行政部門制定針對上門服務的規范，明確社區上門服務的對象、服務內容、服務形式和操作規范。在法律方面，有律師認為社區衛生服務中心應委派有執業資質的醫生、護士上門提供醫療服務，可以把居民家視為醫生、護士執業場所的延伸，應當是符合法律規定的，但至今法律上沒有對此進行明確并加以合法化。只有建立健全上門服務的相關政策法規，才能使社區上門服務得到健康、有序發展。

3.2 提高上門服務水平，確保上門服務的質量

3.2.1 加強醫護人員業務培訓

為了避免一些潛在的醫療風險發生，應該努力提高上門服務水平，確保醫療質量。可以加強日常的專業培訓不斷提高上門服務醫務人員的專業技能。培訓還可以包括心理學、社交禮儀等內容來提高上門服務人員的綜合素質，以助于醫患之間的有效溝通。從而使得上門服務的醫務人員為社區居民提供優質的醫療服務。

3.2.2 適當增加上門服務的醫護人員

目前的上門服務面臨著嚴重的人手不足問題，社區醫療機構是否可以適當增加人員編制，最好能實行雙人上門服務，不僅能確保操作規范，而且也有效保證了醫療質量。建議為上門服務人員配置簡易的急救箱，配備常用的急救藥品和簡易急救設備，一旦患者出現病情變化能進行緊急救治。此外，建議社區醫療機構對上門服務人員給予適當的醫療政策傾斜，提高他們的工作積極性。

3.2.3 加強上門服務的醫療監管

為了保證上門服務的質量，應加強對上門服務人員的有效監管。可以借鑒國外社區的護理監管方法，每次服務后由患者或家屬對服務情況進行確認簽收。社區衛生服務中心通過患者回訪進行滿意度調查，通過定期檢查醫療文書，隨機抽查上門服務的醫療廢棄物回收處理情況等形式，定期開展上門服務明星評比活動，制定相關的獎懲措施，從而有效地對上門服務進行監管，不斷提高服務質量。

3.3 醫患雙方簽訂協議，增加互信

隨著醫改的進一步推進，家庭醫生制服務將在全市推廣。醫患雙方將簽訂家庭醫生服務協議，建立互信，明確醫患雙方的責任和義務，從而在互信的基礎上更好的為患者提供醫療服務。每次上門輸液前，可以發放告知單，向患者及家屬說明輸液注意事項和簡要的處理辦法，并由家屬簽字，以保護醫患雙方的合法權利。

3.4 發展社會護理隊伍，培訓護工隊伍

伴隨著人口老齡化的增長趨勢，越來越多的社區老年人群需要醫療照顧，應該大力發展社會護理隊伍。建議由街道招募社區護工，社區護理人員不同于普通的家政人員，可以由醫院進行專業培訓，掌握一些常用的醫療護理知識與技能，經考核合格后從事社會護理工作，同時納入社會老年護理保險范疇。上門服務如果有社區護工的配合，既可以有效保證醫療服務質量，也可以適當規避一些潛在的醫療風險。

[1] 倪榮, 劉新功, 朱晨曦. 城市失能老人長期照料現狀及對策[J]. 衛生經濟研究, 2010, 27(7): 39-40.

[2] 孫剛. 力爭5 年增6 000 張老年護理床位[EB/OL].(2010-7-26)[2012-2-2].http://www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/node1236/userobject1ai26232.html.

[3] 吳南屏. 淺談全科醫生在家庭病床及上門服務中醫療風險的防范[J]. 中華全科醫師雜志, 2006, 5(10): 616.

[4] 楊瑞平. 對社區護士上門服務工作壓力的分析[J]. 北京中醫藥雜志，2009, 28(7): 570-571.