PCI術(shù)后上消化道出血的研究進展

黃偉杰，肖文星

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)后，常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為預防支架內(nèi)血栓形成的標準化治療。然而，雙聯(lián)抗血小板雖能有效降低缺血事件發(fā)生率，卻增加了上消化道出血發(fā)病率［1］，約占血管成形術(shù)后的2.3%。PCI術(shù)后消化道出血對于心臟影響巨大。首先大出血會使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少;其次出血后必然更改抗血小板治療方案，使發(fā)生心肌再梗及支架內(nèi)血栓概率增加;而輸血可能觸發(fā)機體炎癥，引起支架內(nèi)血栓的形成［2］。本文就PCI術(shù)后并發(fā)上消化道出血治療新進展做一綜述。

1 上消化道出血發(fā)生的原因及判斷標準

阿司匹林可以減少胃部黏膜前列腺素的生成，從而減少了胃的血流量，使胃部分泌的胃酸增多，導致胃黏膜的破壞。抗血小板藥物氯吡格雷作為新型噻的吩類衍生物抗血小板藥物，其機制是主要通過阻斷二磷酸腺苷對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用。有研究報道其可能不導致新潰瘍的形成，因影響血液的止血功能可導致瘢痕的再出血和原黏膜的破損［3］。在應用抗血小板藥物時需考慮上消化道出血的可能，上消化道出血的指標有:(1)大便隱血試驗連續(xù)3d(++)或以上，或進行性升高;(2)臨床常表現(xiàn)為嘔血和黑便，如患者無明顯嘔血或黑便，但與術(shù)前比較血色素下降≥3g/L，或呈進行性下降，并排除其他部位所致的出血［4-6］。

2 上消化道出血的處理

2.1 抗血小板藥物的停用和啟用 一旦證實有消化道出血，第一步是是否需要停用抗血小板藥，再次是停用的時間。停用抗血小板藥物取決于出血的嚴重程度、支架血栓形成的風險與支架置入后多長時間發(fā)生的出血等因素有關(guān)。有研究建議使用Rockcall評分系統(tǒng)來評估。若Rockcall積分≤4分，建議繼續(xù)服用抗血小板藥物;因停用抗血小板藥物致死亡風險比胃腸道出血死亡風險高，如Rockcall積分≥5分，則停用阿司匹林和氯吡格雷48h，同時給予靜脈PPI治療［7］;48h后如出血停止，重新服用氯吡格雷，繼續(xù)停服阿司匹林，2周后加用阿司匹林口服。如果出血持續(xù)，則繼續(xù)停用阿司匹林和氯吡格雷，建議1～2周內(nèi)重新口服氯吡格雷。患者止血后，在PPI的保護下重新口服抗血小板藥物是比較安全的。

2.2 抑酸治療 當大消化道出血時，使?jié)儽M早愈合，常用為PPI藥物抑酸，機制為抑制H+-K+-ATP酶而使胃酸分泌減少，提高了胃內(nèi)pH值，使胃蛋白酶活性減低或失活，從而防止胃、十二指腸黏膜出血后的血凝塊被消化，促進了潰瘍部位的肉芽組織生成;此外，胃內(nèi)pH值提高，會黏膜凝血機制相對增強，使血小板易于聚集，促進止血［8］。奧美拉唑的應用曾認為是PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血的標準化治療，但最近亦有研究表明，當奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)用時可增加心肌梗死的死亡率，具體機制尚不明確。泮托拉唑為胃壁質(zhì)子泵抑制劑，生物利用度比奧美拉唑高，對壁細胞的選擇性更專一，有研究證實泮托拉唑與氯吡格雷合用不增加心肌梗死風險，是安全有效的［9］。

2.3 內(nèi)鏡檢查及輸血治療 內(nèi)鏡檢查對于消化道出血程度的判斷及是否需要輸血可提供重要依據(jù)［10］。若患者無明顯心肌梗死及危重心力衰竭等內(nèi)鏡檢查的禁忌證，盡量在24h內(nèi)行胃鏡檢查，但有活動性出血、潰瘍底部出血的血管暴露或有紅色或黑色血痂時，可應用大劑量腎上腺素 (10～20m l，1∶10000)或機械夾閉止血。當血色素＜8g/L時，可予以輸血治療，但對于紅細胞壓積低及失血不明顯者，輸血會使適得其反，其可誘發(fā)再次心肌梗死，使致死率及致殘率增加［11］。

3 展望

綜上所述，阿司匹林導致胃黏膜的損傷是上消化道出血發(fā)病基礎(chǔ)，手術(shù)后的應激狀態(tài)下，胃酸的過多分泌，造成胃黏膜的損傷是出血的根本原因，術(shù)后抗凝藥物的應用使出血后的止血難度增加。然而上消化道出血時停用抗凝藥物，使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率升高。因此，在以后的臨床工作中，要重視預防出血的發(fā)生與防止心血管事件的再次發(fā)生具有同等的重要性。

1 楊樹森，韓薇.PCI術(shù)后胃腸道出血治療策略 ［J］.醫(yī)心評論，2009，3(8):51-53.

2 宋現(xiàn)濤，呂樹錚，陳韻岱，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析［J］.中華心血管病雜志，2007，4(35):308-311.

3 Ho PM，Maddox TM，Wang L，etal.Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clop idogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome［J］.JAMA，2009，301(9):937-944.

4 韓肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51例臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19(3):172.

5 Juurlink DN，Gomes T，Ko DT，et al.A population 2 based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clop idogrel［J］.CMAJ，2009，180(7):713-718.

6 Sato M，Nakano M，Sasanuma J，etal.Very late onsetof chronic subdural hematoma［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2005， (1):454-455.

7 張安吉，李凱，劉東武.靜滴泮托拉唑鈉預防急性心肌梗死急診PCI術(shù)后并發(fā)應激性上消化道出血的療效［J］.山西醫(yī)科大學學報，2011，42(5):414-416.

8 沙衛(wèi)江，李瑜元，賈林，等.抑酸藥對消化性潰瘍病并出血的療效［J］.中華消化雜志，1998，18(5):284-286.

9 Subherwal S，Bach RG，Chen AY，et al.Risk of major bleeding in non 2 ST 2 segment2 elevation myocardial infarction ［J］.Circulation，2009，119:1873-1882.

10 袁光善，李崇民，宋威，等.老年人急性心肌梗死并上消化道出血25例分析 ［J］.中華老年醫(yī)學雜志，1994，13(2):119.

11 Chin MW，Yong G，Bulsara MK，et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a ca-se-control study ［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(11):2411-2416.