中醫藥辨證治療急性腎損傷合并非霍奇金淋巴瘤1例

陳菲菲 張 寧

(望京醫院腎病內分泌科，北京市朝陽區花家地街，100102)

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是指腎功能短期(48h)內迅速減退，表現為血肌酐(CRE)升高0.3mg/dL(26.4μmol/L)，或血肌酐較基礎值升高50%(1.5倍基礎值)，或尿量減少(每小時0.5mL/kg持續6h)［1］。AKI是臨床最常見的急危重癥之一，發病率、病死率高［2］，常見病因包括外傷、手術、感染、藥物、腫瘤等。病因各異，預后不同，總體預后不佳，只有少數患者腎功能完全恢復。我院近期收治一急性腎損傷合并非霍奇金淋巴瘤病例，病因復雜，病情反復，經中醫藥辨證施治后療效顯著，現報道如下。

1 病例資料

某，男，65歲，因“少尿，雙下肢水腫”來診，5天前因感染、發熱曾靜脈用硫酸依替米星、賴氨匹林和口服對乙酰氨基酚緩釋片。輸液當日開始出現尿量減少，雙下肢輕度水腫，次日水腫加重，自訴尿量＜300mL/d。隔日仍少尿，下肢水腫加重，并出現眼瞼、上肢水腫，尿蛋白+，尿潛血4+，血肌酐210μmol/L，血常規正常。查體:全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼水腫，雙下肢中度水腫，雙上肢輕度水腫，余均未見異常。患者半年前體檢查血肌酐77μmol/L，尿常規正常，此次24h之內尿少、無尿，血肌酐較基礎值升高＞50%，可確診為AKI。入院后立即停用腎毒性藥物，西醫予補液擴容、利尿消腫、改善腎臟微循環等治療。用藥后尿量有所增加，但水腫消退不明顯，因此我們采取中西醫結合而以中醫為主的治療方法。癥見:少尿，雙眼瞼、四肢水腫，乏力，低熱、干咳，鼻塞流涕，胃脘脹滿，腰酸，納差，大便偏干，夜寐差，舌紅，苔黃微膩，脈浮滑。辨證屬風寒外襲、濕熱浸淫，表里同病，治以解表散寒、清熱解毒，藥用:柴胡10g，紫蘇梗10g，竹茹10g，連翹15g，黃芩 10g，牛蒡子 10g，蘆根、白茅根各 15g，白芍10g，紫蘇葉10g，桔梗10g。服藥3劑，雙手背水腫好轉，午后及夜間間斷低熱，食欲恢復，中藥于原方基礎上加麥冬10g，石韋10g，車前草15g，沙參20g，加強養陰通淋作用。服藥5劑，外感癥狀已除，雙側眼瞼、下肢水腫明顯消退，乏力減輕，尿量增加，偶有脘痞、腹脹，中藥于原方基礎去竹茹、紫蘇葉，加制香附10g以理氣。服藥7劑，眼瞼、四肢已無水腫，尿量正常，諸癥緩解，復查尿常規正常，血肌酐70μmol/L。

兩周后因急性腸梗阻行手術治療，病理診斷為小腸非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma，NHL)，術后再次出現水腫、蛋白尿，血肌酐90μmol/L，腹部手術傷口難以愈合，癥見:雙下肢輕度腫脹，乏力，納差，消瘦，大便偏干，夜寐差，舌紅，苔薄微黃，脈細滑。辨證以氣血虧虛為本，濕熱浸淫為標，加之患者平素焦慮，屬肝郁脾虛體質，治以補益氣血、清熱利濕消腫，兼疏肝理脾，藥用:生黃芪15g，山茱萸15g，生地黃、熟地黃各 15g，白術 10g，石韋 15g，地龍 15g，薏苡仁10g，白茅根、蘆根各 20g，豬苓 15g，石蓮子 15g，佛手10g，當歸10g，紫蘇梗10g，焦三仙各10g。服藥7劑，水腫消退，蛋白尿消失，傷口緩慢愈合，此時出現口干、舌淡少苔等陰液耗傷之象，上方去豬苓，生黃芪加量為30g，加太子參15g、茯苓10g、淫羊藿10g，以益氣養陰、健脾補腎，繼服7劑，諸癥緩解，傷口已完全愈合。出院后患者行常規化療，并間斷服中藥調理，血肌酐、尿檢均正常。

2 病例討論

2.1 病因分析 AKI既往被稱為急性腎功能衰竭(A-cute Renal Failure，ARF)，大量研究顯示，血肌酐輕微改變即與不良預后相關，故近年來國際腎臟病和急救醫學界趨向于用AKI來取代ARF的概念，對于早期診斷、早期治療和降低病死率具有更積極的意義。AKI可分為腎前性、腎性和腎后性三類［3］，診斷AKI后應盡快明確病因，快速識別和糾正其可逆因素，防止腎臟進一步受損。本病例起病急，有明顯誘因，無原發性腎小球疾病及繼發性腎臟病史，無明顯貧血，雙腎彩超示大小正常，可基本除外慢性腎功能不全基礎上的急性腎損傷，泌尿系彩超及腹平片均未見異常，腎后性急性腎損傷亦可除外。究其病因，有以下三方面:1)初次發病時有腎毒性藥物應用史，氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥均可引起不同程度的腎損傷。2)患者自發現少尿即開始嚴格限制飲水量，加之感染、發熱、食欲差，體液喪失，入量不足，入院后查尿Na:16mmol/L，鈉排泄分數:0.1%，腎衰指數:0.155mmol/L，再次發病時有外科手術史，這些均提示存在腎前性腎損害。3)患者最終明確診斷非霍奇金淋巴瘤，亦可能存在腫瘤引起的腎損傷。惡性淋巴瘤腎損傷主要有淋巴瘤的腎臟浸潤、腎小球疾病和電解質紊亂等導致的腎損害3種類型［4］，NHL 尸解 33.5% 有腎損害［5］，最常見的病理類型為膜增生性腎炎占25%，其余腎小球微小病變、膜性腎病、新月體腎炎、淀粉樣變性及輕鏈沉積病［6］。然而其通常發生在疾病晚期，且無臨床癥狀，Wen等［7］曾報道1例以急性腎損傷和范可尼綜合征為首發表現的NHL病例。結合誘因，考慮本AKI病例由多方面因素所引起，同時存在腎前性因素(感染、發熱、手術)和腎性因素(腎毒性藥物、腫瘤)。

2.2 中醫治療 傳統中醫學中并沒有急性腎損傷的專屬病名，根據急性腎損傷在某一階段的臨床表現或其發病的誘因，可散見于中醫關格、癃閉、水腫、腎勞、鼓脹、腰痛、積聚等內容［8］。急性腎損傷病因雖繁，但不外邪毒侵襲、瘀熱阻絡和氣血虧虛兩大類［9］，其病程一般包括少尿期、多尿期和恢復期，隨著病程衍變，雖有不同臨床表現，但正邪相搏是其病機發展變化的本質。少尿期以邪實證居多，亦可見正虛邪實夾雜之證，邪實有濕、熱、瘀、毒之分，治以祛邪為主;多尿期則邪氣漸退，而正氣亦衰，此期祛邪同時須兼顧扶正，且祛邪力度應減緩，以免損傷正氣;恢復期則以臟腑虛損、氣血虧耗為主，治以補益氣血，調理臟腑陰陽。本病涉及肺、脾、腎等臟腑，究其病機，瘀熱相搏、濕毒內蘊、三焦壅塞是其發病的主要關鍵［10］。急性腎損傷時由于少尿或無尿，膀胱不能及時排泄水濕，濕阻氣機，氣化不利，濕聚濁留，清濁相干，蘊而成毒，濕濁毒蓄積而內壅為患，郁而化熱，加之氣機失調，阻礙血行，可致血行澀滯，瘀熱相搏，進一步加重腎功能的損害。病情日久，“濕勝則陽微”，濕毒內阻，影響了肺的宣肅、脾之運化、腎陽之蒸騰氣化，致三焦氣化不利，決瀆無權，分清泌濁功能減退，穢濁溺污不得外泄。濕濁瘀毒之邪既是腎功能衰竭的病理產物，又是導致多種臨床癥狀并決定疾病輕重深淺及發展進程的重要病理因素。臨床審因辨證時要抓其本質，針對其病因病機、邪氣與臟腑氣血的盛衰之不同，“虛則補之”“實則瀉之”，酌情選用相應治法，方能應手取效。

本患者為老年男性，平素脾胃虧虛，運化失司，升降失調，清濁相干，濕滯從中而生，水濕久羈，郁而化熱，加之風寒、邪毒(腎毒性藥物)外襲，風、濕、熱、毒閉阻三焦氣機而發病。根據“急則治其標，緩則治其本，治標不忘本，治本兼顧標”的法則，在發病早期，外感表證兼有濕熱濁毒之邪，當以治標為主。從“風水”及“三焦”論治，投以疏風宣肺發汗之藥，使上焦氣機得通則水道通調，可下輸膀胱以利濕，冀以汗出腫退或不汗出而小便反多，腫亦可退;投以健脾利濕消腫之藥，健運中焦兼通利下焦，中焦和則上下氣順，下焦順則膀胱暢，水濕之邪得以從下而出;適加疏肝理氣之品以助條達氣機;同時投以解毒泄熱之品，以達到三焦氣機宣通，濕熱毒邪之膠結隨之而解的效果。濕熱毒蘊易耗傷氣血，利濕易傷陰，隨著邪氣漸退，正氣亦漸虛，此時當以扶正治本為主，在尿量增加早期即加用益氣養陰、調理氣血之藥以顧護正氣，在疾病緩解期，投以疏肝理氣、補益脾腎之藥，以固表護腎、保證機體氣機通暢，防止病情復發。

［1］Farley S J.Acute kidney injury/acute renal failure:standardizing nomenclature，definitions and staging.Clin Pract Nephrol，2007，3:405.

［2］何桂琴，馬紅珍.急性腎損傷常見病因及預后分析.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(3):247-248.

［3］梅長林，張彤.急性腎損傷的診斷及治療進展.上海醫學，2009，32(3):177-179.

［4］王海燕.腎臟病學.北京:人民衛生出版社，2008:1599-1623.

［5］葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學(第2版).北京:人民衛生出版社，2007:499-500.

［6］程駿章，馬特安，潘卉萱.以腎損傷表現首診的腎外惡性腫瘤19例分析.內科急危重癥雜志，2009，15(6):295-296.

［7］Wen-ling Ye，Bing Han，Bing-yan Liu，et al.Non-Hodgkin’s Lymphoma Primarily Presenting with Fanconi Syndrome and Acute Kidney Injury.Chin Med Sci J，2010，25:185-188.

［8］張靜.陳紹宏教授談急性腎衰中西醫結合非透析療法應注意的幾個問題.成都中醫藥大學學報，2007，30(1):11-12.

［9］呂宏生，彭勃.呂承全老中醫治療急性腎功能衰竭經驗.河南中醫，1994，14(3):147.

［10］朱虹，王燦暉.論通導瘀熱是治療急性腎衰的重要治法.中華中醫藥雜志，2007，22(9):618-621.

(2012-02-20收稿)