高榮林教授關于失眠的學術觀點以及調理脾胃治療失眠的經驗

章 波 盧建新 指導:高榮林

(中國中醫科學院廣安門醫院骨科，北京市西城區廣安門內北線閣5號，100053)

高榮林教授1969年畢業于北京中醫學院(現北京中醫藥大學)，1979年考取中國中醫研究院(現中國中醫科學院)研究生班，獲醫學碩士學位。高榮林教授師承路志正、董德懋二老，熟諳《黃帝內經》《傷寒雜病論》《脾胃論》等多部醫學經典，崇尚仲景學說，重視人整體的協調統一，辨證注重臟腑關系，臨床講求權變調理，臨床實踐中注重對脾胃的調理，認為調理脾胃不僅可以用于脾胃疾病的治療，還可廣泛運用于其他系統疾病的防治當中。本文介紹了高榮林教授“五臟六腑皆令人失眠”的學術觀點，重點介紹脾胃與睡眠的關系、脾胃失調導致失眠的病因病機、主要治法。

1 五臟六腑皆令人失眠

依據中醫睡眠學說，睡眠是人體整體的生命活動形式，睡眠與人體陰陽、氣血、臟腑息息相關。陰陽的和調平秘，氣血的充盛調暢，臟腑的協調統一，氣機升降的和順，神魂魄意志的安寧，是睡眠的必要條件。因此，失眠發生的機制也是多元性的，人體陰陽、氣血、臟腑不論哪一個環節失調，都會出現睡眠障礙。可以說五臟六腑皆令人失眠。

1.1 心令人失眠 《靈樞·本神》說:“所以任物者謂之心。”心具有接受外來信息的作用。古人之所以把心稱作“五臟六腑之大主”，是與心主神明的功能分不開的。五志唯心所使，故《類經·疾病類》指出:“心為五藏六府之大主，而總統魂魄，兼該志意。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”失眠總體是神志不安其舍所致，神志總統于心，各類失眠皆由心生，故心令人失眠。具體心臟而論，心主血脈的功能失常，如心氣不足，心血虛少，心陰虧損，心陽衰弱，血脈運行不暢，均會影響心神，出現失眠。《類經·疾病類》說:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”心之官則思，五志或擾動心神，會發生失眠。正如張景岳所說:“心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也。”心為陽中之太陽，五行屬火，心火欲潛欲降，下交于腎，心火上炎，心腎不交，會產生失眠。心為君主之官，聰明智慧，不為邪侵，若痰熱沃心，心神不寧，也是失眠的重要原因。治療心因性失眠，常需養心、清心、通心、寧心。養心常用補益心氣，養心安神;滋養心血，養心安神;滋補心陰，養心安神;溫補心陽，養心安神法等。清心，常用瀉火導熱，清心安神;滋陰降火，交通心腎，清心安神等法;通心，或化痰泄濁，寬胸安神，或活血化瘀，通脈安神等法;寧心，可用龍骨、牡蠣、龍齒、琥珀等重鎮安神藥，或用炒酸棗仁、夜交藤、柏子仁、遠志等滋養安神藥。

1.2 肺令人失眠 肺為相輔之官，主宗氣，司呼吸，統治節。肺主一身之氣，肺吸入自然界之清氣，與谷氣合而積于胸中，成為宗氣。宗氣司呼吸，貫心脈，行氣血。肺主氣，司呼吸，是人體基本的生命體征。宗氣旺盛，貫心脈，行氣血，血脈周流。呼吸節律，出入有序，宣降調暢。息道宣通，則衛津敷布周身;水道通調，則水液下輸。如是心神安寧，肺魄守舍，則睡眠安穩。若肺氣虛弱，或影響肺氣的宣發，氣道不利;或宗氣不足，波及心血的運行，血脈瘀滯;或肺不溫煦，魄神失養;或肺失濡潤，津傷魄躁;或痰濁阻肺，呼吸不暢;或肺氣不降，水道不利;或衛氣虛損，營衛不和。凡此種種，皆可導致失眠。肺臟引起的失眠，可用補肺、養肺、宣肺、肅肺、調和營衛的方法治療。補肺，重在補益肺氣，可用保元湯;養肺是指養陰潤肺，可以百合地黃湯;宣肺旨在宣表通竅，常用白牛宣肺湯;肅肺主以降氣利水，每用蘇子降氣湯。

1.3 肝膽令人失眠 《靈樞·本輸》:“肝合膽，膽者中精之府。”膽藏精汁，與其他五府傳化物，轉糟粕不同，故稱中精之腑。《素問·靈蘭秘典論》:“膽者，中正之官，決斷出焉。”中正之官，故能主決斷。《素問·六節臟象論》說:“凡十一臟取決于膽也。”肝主藏血，體陰而用陽，能夠疏泄條達，調節情志，疏調氣血，促進膽汁分泌與排泄，協助脾胃消化，又疏通水道，調理沖任。《靈樞·本神》說:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”魂以血為養，肝血充足，則魂得血養，魂安其舍，夜寐安寧;肝氣健行，魂得溫煦，運作自如，睡眠平和。肝主疏泄，氣機疏通暢達發泄，升降出入有序，氣血和調，臟腑協調，魂魄安康，睡眠和諧。肝主疏泄，調暢氣機，血液運行，經脈流暢，營衛營周不休，夜半而大會，人即安眠。肝主疏泄，調節情志，精神舒暢，魂守其舍，人能安眠。肝陰、肝血不足，魂失所養，魂魄飛揚，失眠多夢。肝血虧損，筋脈不榮，拘攣抽搐轉筋，發生失眠。肝藏魂，與睡眠的關系尤為密切。肝氣虛則恐，魂受驚擾，忐忑不安，發生失眠。思慮、喜怒過度，致肝氣郁結，肝失疏泄，氣血不和，魂不安其宅，發生失眠。或氣郁化火，火熱擾心，可致失眠。怒則氣逆，肝陽上擾，血隨氣涌，亢而不下，升降失調，魂魄不寧，發生失眠。或肝郁化火，火熱內逼，神魂被擾，發生失眠。或情志不遂，疏泄失職，生痰(濕)化火，痰(濕)熱內擾，也會出現失眠。膽主決斷，心膽虛怯，心神失養，神不收持，膽難決斷，則發生失眠。膽氣郁阻，肝失條達，氣機不暢，魂不守舍，發生失眠。肝臟令人失眠，治療常從補肝、柔肝、疏肝、平肝、清肝、溫膽等方面來治療。肝陰、肝血不足者，治以補肝，陰血充而魂自安，常用一貫煎、四物湯等。肝氣血不足，筋脈失養，或肝陽上擾者，治以柔肝、平肝，常用芍藥甘草湯、鎮肝熄風湯。肝氣郁結者，常用逍遙散、柴胡疏肝湯。肝郁化火者，治以清肝，用丹梔逍遙散，而痰熱、濕熱者，治以清熱化痰、清利濕熱，可以黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯。心膽虛怯者，治以溫膽寧心，可用十味溫膽湯。邪郁少陽，膽郁痰熱者，治以和解利膽，方用柴胡加龍骨牡蠣湯、安神定志丸。

1.4 脾胃令人失眠 胃為水谷之海，受納腐熟水谷，其氣通降下行，與脾以膜相連，脾胃相表里。《素問·五臟生成論》說:“脾胃大腸小腸膀胱三焦者，倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味入出者也。”脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，散精于肝，濁氣歸心，精氣歸于肺，留于四臟，臟腑調和，人得以安眠。脾胃是氣機升降的樞紐，脾的清陽之氣主升，津液賴脾氣上升而輸布周身，胃的濁陰之氣主降，糟粕得以下行，六腑滿而不實，升降出入，新陳代謝，氣機和諧，人能安眠。若脾胃功能失調，后天虛餒，氣血乏源，脾胃氣虛、心血不足，肝失血養，肺氣不續，腎精匱乏，臟腑失和，發生失眠。若脾胃中焦壅塞，肝氣不疏，肺氣不肅，心不下交，腎乏上濟，氣機失調，升降乖張，則發生失眠。治療當調理脾胃，補脾、運脾、和胃、通腑，以復其常，人即安眠。補脾，可用四君子湯。運脾，可用六君子湯。和胃選用平胃散、半夏瀉心湯之類。通腑，常用酒大黃、熟大黃、焦三仙、萊菔子、火麻仁等藥。

1.5 腎令人失眠 腎精是人體生命活動的根本，腎精充足，則身體強壯，腎精化氣，腎陽溫煦臟腑，為全身功能活動的原動力，腎陰是生命活動的物質基礎，為人體最寶貴的精微物質，腎精充盛，氣化健旺，五臟的得養，動力有源，臟腑和調，睡眠安和。心火腎水，一陰一陽，心火下降，腎水上升，水火既濟，心腎相交，陰陽交通，人即安眠。腎陰充足，滋養肝木，肝陽和平，人得安眠。若腎陰虧虛，陰不斂陽，陽氣浮越，發生失眠;或腎氣不足，精神不振，神思恍惚，則睡不深沉;腎陰虧耗，不能上濟，心火浮躁，心腎不交，發生失眠;腎居下焦，為濕熱穢濁留聚之所，若濕熱下注，熏蒸上擾，神魂不寧發生失眠。腎令人失眠，治以補腎溫腎、清腎、交通心腎法;補腎可選六味地黃丸、杞菊地黃湯;溫腎可用右歸丸、金匱腎氣丸;清腎或用知柏地黃丸;交通心腎用交泰丸。

人是統一的整體，五臟相關，發生失眠各臟腑可能會相互影響，或為多個臟腑的功能失調，治療當統籌兼顧，和調臟腑關系，靈活運用，不必拘泥。神統攝于心，無論什么原因發生失眠，治療時均應治心調神以為常法。

2 脾胃不和臥難安

《素問·五臟生成論》說:“脾胃大腸小腸膀胱三焦者，倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味入出者也。”脾胃是氣血生化之源，氣機升降的樞紐，為后天之本。

2.1 脾胃和睡眠的關系

2.1.1 化生精微，濁氣歸心，散精于肝 脾胃為倉廩之官，胃主受納，脾主運化，共同完成飲食的納化，水谷精微的輸布。《素問·經脈別論》說:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟，氣歸于權衡。”說明脾胃所化水谷精微營養肝臟，肝體得養，肝體陰而用陽，肝臟的生發功能才得以正常發揮。食氣入胃，濁氣歸心，精微物質營養心臟，有了物質基礎，心主神明功能才能正常發揮。人體是有機的統一整體。脾胃為后天之本，孤臟以溉四旁，五臟六腑皆秉脾胃之氣以升息。元氣是人體生命活動的原動力，由先天之精化生而來，其后則賴后天之精不斷地補充滋養。正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》所說:“真氣又名元氣，乃先身生之精也，非胃氣不能滋之。”因此，脾胃發生病變，必然影響到其他臟腑，引起疾病。如脾胃氣衰，則元氣不足，心火獨盛，營血大虧，而生心病，脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而見肝病。脾胃在整體中具有重要地位，善治脾胃者，可以調五臟。同時，調五臟也可以治脾胃之病。

2.1.2 升清降濁，交通心腎，和胃安神 脾胃位于中焦，心位于上焦，腎位于下焦，正常情況下，心火下降于腎，腎水上濟于心，心腎相交，人體陰陽平衡。病理情況下，心腎不交，腎水不能上濟于心而致心悸、怔忡、失眠健忘、遺精等一系列病證。元代朱丹溪《格致余論》中云:“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存。”指出只有水火既濟，陰陽相應，才是人體的正常情況，同時亦指出，水火陰陽相濟，全賴于升降，心火下降于腎，使腎水不寒，腎水上濟于心，使心熱不亢。陰陽、水火相互補充，相互制約為用。然而心處上焦，膈膜之上;腎居下焦，臥于腰府，位置一上一下，相距甚遠，心腎又是通過何種途徑相交。唐容川指出:“水火兩臟，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，從之既有，以后天生先天，故水火兩臟全賴于脾。”從先后天的關系之中闡述了心腎與脾胃的關系，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，將攝入的水谷轉化成精微物質，一方面化生先天之精藏腎，使先天得后天之滋養，另一方面化生的精微物質在心火作用下，生成血，藏于肝。正如《血證論》中言:“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎而上注于肺，其間運行上下者脾也。”脾氣健運，生化無窮，則心火壯，腎水盈，升降有源充沛。又脾氣主升，胃主降，脾胃為氣機升降之樞紐，水火運行之通道。”《四圣醫源》曰:“脾為己土，以太陰主升，胃為戊土，以陽明為降……中氣者合濟水火之機。”由此可察，腎水可借太陰之所升而升，心火可倚陽明之所降而降，使水火交泰，坎離互濟。《四圣醫源》又示:“脾升，腎肝高升，故水木不郁，胃降，則心肺亦降，故金火不滯火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫上清者，以中氣之善運也。”表明只有中焦脾胃升降得暢則水火既濟。若有形之實邪困阻脾胃，清氣不升，濁陰不降，轉樞失靈，水火不得升降，交通受阻，或脾胃氣虛，心腎無滋，水火交通無源，均致心腎不交，水火不濟。正如清代醫家張乃修所說:“不知水火之不濟，非水火之不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”此中樞即脾胃。以上充分說明中焦脾胃的功能對心腎相交的作用。

2.2 現代脾胃失調失眠的病因

2.2.1 思則氣結 七情為病，《內經》有“百病生于氣”的論斷。《素問·舉痛論篇》說:“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”又說:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”脾在志為思。現代社會起了巨大的變化，改革開放，市場經濟，人們的生活節奏加快，工作壓力增大，競爭激烈，社會保障機制尚未健全，加之世界金融危機，股市動蕩，市場不景氣，人心浮躁。為了工作和生活，人們不得不增加精神和體力的投入，想方設法適應環境的變革，形成多思慮，費心計的特點。思則氣結，《素問·舉痛論篇》又說:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”脾氣健運，氣血化生，五臟得養。思慮過度，損傷脾胃，脾胃功能減弱，脾胃氣虛，可以影響睡眠。脾氣不運，精微不生，營衛虛少，濁氣不能歸心，則心神乏養，不能散精于肝，肝血不足，則魂失所養，神魂不安，發生失眠。脾氣郁結，納呆不饑，或食而不化，脾氣不升，胃氣不降，氣機失調，中焦滯塞，正所謂“胃不和則臥不安”。《景岳書·不寐》說:“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”這就是說，氣血生化不足，致氣血虧虛，不能養心，心神失以所養，可以導致失眠。思慮過多，可生濕成痰。脾運失常，飲食不能化生精微，留而為濕，聚而生痰，濕痰阻滯，則見失眠。

2.2.2 飲食勞倦 現在飲食不節，宿食停滯，致脾胃受傷者臨床非常多見。《素問·痹論》說:“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾胃過勞，功能損傷，形成脾胃虛弱的病癥。同時肥甘厚味，高粱醇酒，釀痰生濕化熱，濕熱、痰熱壅塞脾胃，胃氣失和。正如《張氏醫通·不得臥》云:“脈滑數有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不合則臥不安也。”西風東漸，生活的快節奏，使人們偏愛快餐和方便食品、飲料，西方的快餐業如肯德基、麥當勞、必勝客等都大舉進軍中國，迅速占領中國餐飲市場，高蛋白、高脂肪、高糖的一些所謂垃圾食品。監管失職和不法商家的利益驅使，食品添加劑的失控，時有發生。快節奏的生活，還形成了人們進食過快的習慣。《素問·五臟別論》:“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實;六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛;食下，則腸實而胃虛。故曰，實而不滿，滿而不實也。”脾胃常實而滿，違背了“倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味入出”特性。有些人，飲食不規律，饑一頓飽一頓，損傷脾胃生氣。也有些人為了滿足社會某些偏見，過分追求“形體之美”，節食、少食，甚至不吃主食，長期以往，損傷脾胃，形成脾胃虛衰，食欲大減，人體消瘦，氣血虧虛。凡此種種，正在不知不覺中損傷人們的脾胃，影響脾胃運化和升降出入，是失眠的重要原因。《素問·舉痛論篇》曰:“勞則氣耗”。有些人迫于生計，過度勞累，日夜操勞生活毫無規律，“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”。氣耗津傷，損傷脾胃。正如《類證治裁·不寐》所說:“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”

2.2.3 痰熱 因平素心膽虛怯，決斷無權，膽氣不足，復由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內擾，膽胃不和。膽為清靜之腑，膽為邪擾，失其寧謐，導致膽怯易驚，心煩失眠。如《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》云:“有心膽俱怯，處世易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。”2.2.4 素體不強、病后體虛 先天不足，后天失調，或病后體虛，脾胃功能虛弱，不能化生水谷精微，導致心、脾、腎(肝)虧虛，氣血衰少，不能養心，也可致失眠。

2.3 脾胃失調失眠的病機

2.3.1 脾胃陰陽失調 中醫認為，臟為陰、腑為陽。就脾胃而言，脾為臟，屬陰，胃為腑，屬陽，脾與胃由筋膜相聯，互為表里，成為陰陽對立的統一體。同時，脾胃自身的陰陽則是脾胃功能的特點體現。明·萬密齋《養生四要》指出:“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也;散水谷之精氣以成營衛者，脾胃之陰也。”同時，《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。”營氣、衛氣都屬于人體的營養物質，來源于脾胃運化所產生的水谷精微。若脾胃功能失常，化生精微不足，則使營衛虛少，致運行遲滯，使衛氣當出于陽而不出，當入于陰而不入，常常引發不寐，可見脾胃氣機不暢引發失眠的原因在于使陰陽失調、營衛不和。因此，治療上需著重調補脾胃陰陽，進而調暢脾胃氣機，交通三焦，令營衛循行有序。同時又因脾胃為后天之根本，萬物皆生于土，因此脾胃陰陽失調常可致他臟之陰陽失和。

2.3.2 心脾兩虛 心藏神，心脾有母子關系，脾胃與心經絡相通。《黃帝內經·太素》楊上善注曰:“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也。”血液充盈，則心有所主，而只有當脾胃運化功能正常，其化生血液的功能方能旺盛。李東垣說“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”“若胃氣正常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒心肺”。若脾胃虛弱化源不足，則子病及母，而至心失所養。《景岳全書·不寐》曰:“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則不守舍。”

2.3.3 脾虛生痰 脾喜燥惡濕，燥則脾之清氣上升;胃喜潤惡燥，潤則胃之濁氣下降，如果脾胃氣機運動升降失常，則清陽不升，津液不化，濁氣不降反而隨經脈上逆，聚而生痰濕。若因痰生熱，壅遏于中，痰熱上擾，心神被擾，而致失眠。《張氏醫通·不得臥》云:“脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”

2.3.4 肝與脾胃不和 肝屬木，主條達氣機，正是由于肝的升發與疏泄，能協助脾胃功能正常化，因此在生理和病理的關系上，肝和脾胃之間影響最為密切。肝的疏泄正常，則氣的升降出入有序，脾胃氣機調暢，運化正常，氣血和調，使人心境平和，神魂安定。正如《丹溪心法》說:“郁者，結聚而不得發越也。當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也。”若肝由外邪、情志等致病因素所傷，郁而不暢，就會直接影響脾胃的運化功能，從而出現如上述陰陽失調、心神失養、痰濕積聚等病理變化以致失眠。

2.3.5 病理性質為虛實互見，相互演變 虛證多因脾失健運，氣血生化不足，心脾兩虛，心神失養而致多夢易醒，心悸健忘;或心膽虛怯，痰濁內生，擾動心神，則不寐多夢，易于驚醒。實證多因飲食失調或宿食停滯，痰濕化火，痰熱上擾，則失眠，頭痛，痰多胸悶。總由邪火擾心，心神不安所致。兩者之間可以相互轉化，虛實共見，或以虛為主，或以實為主。

3 調理脾胃治療失眠的經驗

3.1 健脾益氣法 臨床表現:失眠，入眠困難，多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，體倦乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細弱。證候:脾氣虛弱。治法:健脾益氣安神。方藥:六君子湯加減。

病例1:某，男，55歲，2009年12月24日初診。主訴:失眠2個月。現病史:右側肺癌，切除術后。2個月來睡眠不好，平臥后出現腹中不適而欲起床，入睡難，睡眠淺，易醒，醒后或不能入睡，房顫時作，痰中有血，大便日7～8次，不成形，無腹痛，面色暗，舌紅苔邊黃，脈細弦。中醫診斷:失眠。辨證:脾虛不運，痰濕中阻。治法:健脾益氣，化痰安神。方藥:六君子湯合溫膽湯。黨參 10g，白術 10g，竹茹 10g，枳實 10g，半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，炒酸棗仁15g，遠志10g，石菖蒲10g，白扁豆10g，生龍骨、牡蠣各30g，側柏葉10g。7劑，水煎服，日1劑。2009年12月31日二診:睡眠有明顯改善，大便稀好轉，但仍未成形，次數減少，腹中不適有改善，痰中仍有血，舌邊尖紅，苔黃稍膩，脈右關滑。辨證準確，前法有效。上方去白扁豆、側柏葉，加蘆根、白茅根各30g、黃連2g、肉桂1g，7劑，水煎服，日1劑。

按語:患者失眠起自肺癌術后，患者氣血虛弱，加之精神緊張，出現失眠。大便日7～8次，不成形，此為脾虛表現，脾氣虛弱，生化失常，水谷不化生精氣，反成痰濕，痰濕中阻，上擾心神，故而失眠。治療以扶正祛邪并進，用六君子湯健脾扶正，溫膽湯化痰理氣和胃，炒酸棗仁、遠志、石菖蒲、生龍骨、牡蠣安神。二診時睡眠明顯改善，大便好轉，脾虛得以緩解，原方加用交泰丸，交通心腎安神以取效。

3.2 補益心脾法 臨床表現:失眠，多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，面色少華，肢倦神疲，舌淡苔薄白，脈細弱。證候:心脾兩虛。治法:補益心脾安神。方藥:歸脾湯加減。

病例2:某，男，51歲，2010年11月30日初診。主訴:失眠7年。現病史:入睡需1～2h，多夢，睡中易醒，脫發，疲乏無力，心煩急躁，手心汗出，納谷不馨，體重下降，大便溏薄，舌有齒痕質淡稍暗舌苔薄，脈沉細。中醫診斷:失眠，心脾兩虛，肝熱擾神。治法:補益心脾，清肝安神。處方:歸脾湯加減。黨參10g，白術10g，茯苓 15g，半夏 9g，白芍 15g，當歸 10g，牡丹皮10g，炒酸棗仁 15g，遠志 10g，龍眼肉 10g，陳皮 10g，石菖蒲10g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。2010年12月07日二診:失眠減輕，入睡稍快，有夢，睡中易醒，醒后可再睡，心煩消失，氣短乏力，手心汗出，大便正常，舌有齒痕質淡紅苔薄，脈沉細。病證減輕，治療有效，守法以治，上方加黃連3g，谷芽、麥芽各15g，7劑。2010年12月14日三診:失眠減輕，入睡好，睡中易醒，多夢，氣短疲乏減輕，腰酸痛，手心汗出，大便干，4～5天1次，舌有齒痕質淡尖紅苔薄，脈沉細。病證好轉，兼以和胃通腑。上方去谷芽、麥芽、龍眼肉，加熟大黃5g、炒梔子3g，7劑。2010年12月21日四診:多夢，睡中易醒，氣短，太息，腰酸，大便日1次，痔瘡，舌質淡苔薄，脈沉細。仍以前法，上方去熟大黃、梔子，加地榆 10g、肉桂 1g，7 劑。

按語:本例失眠入睡難，多夢，睡中易醒，脫發，疲乏無力，納谷不馨，體重下降，大便溏薄，舌有齒痕質淡稍暗舌苔薄，脈沉細，是心脾兩虛的表現，失眠，心煩急躁，手心汗出，為肝熱擾神。治以補益心脾，清肝安神取效。

3.3 清熱化痰法 臨床表現:癥見失眠不寐，胸悶心煩，頭暈目眩，嘔惡痰涎，納谷呆滯，舌紅苔黃厚膩，脈滑數。證候:痰熱擾心。治法:清熱化痰安神。方藥:黃連溫膽湯加減。

病例3:某，男，82歲。主訴:失眠15年。現病史:患失眠15年，入睡困難，每天必須服用安定后才能入睡，每天半夜會醒，醒后入睡難，每天睡4～5h，胸悶，心煩急躁，腿軟，周身乏力，耳鳴，大便干，小便頻，舌胖暗苔中黃稍厚膩，脈左弦，胃脈滑。中醫診斷:失眠。辨證:脾胃失和，痰熱擾心。治法:清熱化痰，和胃安神。方藥:黃連溫膽湯合交泰丸加減。黃連6g、肉桂1g、陳皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳實 10g、白芍 15g、生地黃15g、熟大黃6g、炒酸棗仁15g、遠志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。二診:入睡仍然困難，服用安定，胸悶，惡心，乏力，頭暈，大便干，耳鳴，心煩急躁，不欲飲食，小便夜2～3次，舌淡苔中黃厚膩，脈左沉細。病證同前，再循原法。黃連6g、肉桂1g、陳皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳實 10g、白芍15g、炒酸棗仁15g、遠志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g、玫瑰花10g、火麻仁10g。7劑，水煎服，日1劑。運用上法加減治療3個月，患者入睡困難消失，偶服用安定，每夜可以睡眠6～7h。

按語:患者病史較長，每天睡眠時間少，有胸悶，心煩急躁，大便干，舌胖暗苔中黃稍厚膩，胃脈滑，明顯是脾胃失和，痰熱擾心的表現，故以調理脾胃，清熱化痰治療。經過近2個月調理后，又酌加骨碎補、黨參等補腎益氣藥，取得了較好的療效。

3.4 理氣和胃法 臨床表現:失眠、眩暈、頭重、痰多目眩、胸悶惡心，腹脹納呆、舌質淡、舌體胖或有齒印，苔薄白、脈濡滑。證候:胃氣不和。治法:健脾和胃安神。方藥:平胃散或半夏瀉心湯合溫膽湯。

病例4:某，男，53歲。主訴:失眠30年。現病史:每日睡眠3～4h，胃酸，燒心，納可，耳鳴，腿痛，四肢無力，大便正常，小便調，舌質紅，苔黃濁，脈左弦。中醫診斷:失眠，胃氣失和。治法:和胃安神。方藥:半夏瀉心湯合四逆散加減。半夏9g，黃芩10g，黃連6g，干姜6g，黨參 10g，柴胡 10g，白芍 20g，枳實 10g，炒酸棗仁15g，遠志 9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各 30g。7 劑，水煎服，日1劑。二診:入睡難，每日睡眠5～6h，胃脘灼熱，泛酸，心煩易怒，耳鳴，周身酸軟無力，大便正常，小便調，舌顫質暗紅苔薄，脈沉細。仍以和胃安神為主，兼以補腎平肝，半夏瀉心湯加減。半夏9g，黃芩10g，黃連6g，干姜 6g，黨參 10g，牡丹皮 10g，生地黃、熟地黃各 15g，砂仁 3g，白芍 20g，炒酸棗仁 15g，遠志 9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。三診:入睡難，睡眠6h左右，胃脘灼熱消失，泛酸，心煩急躁，耳鳴，四肢無力，大便正常，小便調，舌質紅苔薄，脈沉細。證屬肝熱擾心治以清肝寧心法，丹梔逍遙散加減。柴胡 10g、白芍 15g、當歸 10g、白術 10g、茯苓15g、牡丹皮 10g、炒梔子 6g、香附 10g、炒酸棗仁 15g、遠志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。

按語:患者初診時失眠，每日睡眠3～4h，胃酸，燒心，四肢無力，為脾胃失調，水濕不運，阻滯中焦，郁久化熱，寒熱錯雜，故用半夏瀉心湯合四逆散加減。二診兼以補腎平肝，三診時睡眠改善，胃脘癥狀消失，心煩急躁，故改用清熱疏肝法調理善后。

3.5 疏肝和胃法 臨床表現:睡臥不安，心煩急躁，胸脘痞滿，不思飲食，或食后噯氣泛酸，泛惡嘔吐，腹脹，大便秘或黏滯，舌淡紅，苔黃濁，脈左弦右滑。證候:肝胃不和。治法:疏肝和胃降逆。方藥:逍遙散合溫膽湯。

病例5:某，男，22歲。主訴:失眠2個月。現病史:2個月來失眠，脫發，每天睡眠少于6h，白天容易疲乏，入睡可，容易醒，多夢，納佳，小便可，大便調，舌淡暗苔黃濁，脈右沉細。中醫診斷:失眠、脫發。辨證:血虛肝郁，痰濁擾心。治法:養血疏肝，化痰安神。方藥:柴胡 10g，白芍 20g，當歸 10g，夜交藤 30g，女貞子 15g，墨旱蓮15g，川芎6g，炒酸棗仁15g，牡丹皮10g，竹茹10g，枳實10g，生龍骨、牡蠣各30g，7劑。二診:夜寐尚可，夜間已經不醒，多夢減輕，周身疲乏，舌質暗，舌苔黃厚膩，脈沉細。患者舌苔黃厚膩，痰熱漸顯，改用黃連溫膽湯加味。黃連6g，肉桂1g，枳實10g，竹茹10g，半夏 9g，陳皮 10g，茯苓 15g，柴胡 10g，白芍 15g，炒酸棗仁15g，遠志9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。三診:夜寐尚可，夜間已經不醒，多夢減輕，疲乏好轉，舌暗苔黃厚膩，脈沉細。前方加膽南星3g，7劑。四診:夜寐入睡可，夜間不醒，脫發已經不明顯，疲乏消失，大便正常，舌胖稍暗苔黃濁，脈沉細。上方去黃連、肉桂、膽南星，加夜交藤15g、生地黃15g。

按語:本例失眠，脫發，多夢，易醒，既有肝郁血虛的一面，又有痰濁的一面，初診以疏肝養血為主，患者痰熱漸顯，隨證改為清熱化痰法為主，待痰熱清，漸加養血之品取效。

(2012-01-09收稿)