開展家庭醫師簽約服務的體會*

孟仲瑩 杜兆輝

（上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 上海 200122）

完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，“保基本、強基層、建機制”，即增強基層醫療衛生機構的服務能力，健全基本醫療衛生服務網絡[1]是國務院發布的新一輪“醫改方案”重要內容之一。上海市正在持續推進家庭醫生制度建設[2]，以維護社區居民健康為中心,以轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、推行全科醫師簽約服務責任制為目標，讓全科醫師逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，為社區居民提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。

1 一般情況

1.1 領導重視

中心領導十分重視全科醫生的簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，成立領導小組，設統籌調控組、信息組、質控組、公共衛生組等，制定了“全科醫師家庭責任制方案實施細則”。通過中層干部例會、中心職工大會層層發動，動員全科醫生踴躍加盟簽約團隊，及時出臺了針對醫護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性。同時印發簽約服務專題宣傳資料，在中心內部和周邊社區以掛橫幅、展出專題黑板報等形式增強宣傳。同時利用全科團隊、公衛醫師等深入居委社區向社區群眾講解全科醫師家庭責任制為老百姓帶來的實實在在的好處，包括服務內容、服務方式、門診簽約程序、雙向轉診、門診預約服務、全程健康管理等優勢，曾一度使得全科醫生家庭簽約服務成為掛在濰坊社區老百姓嘴邊最多最熱門的話題之一。

1.2 確定目標

在中心內和社區動員取得的成效基礎上，領導小組及時制定了簽約服務實施目標。其中近期目標：全科醫生與患者建立良好的醫患和協議式服務關系，到2011年4月份完成約5 000戶的居民簽約，并通過完善的服務取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫輕防、建立社區人群健康綜合管理體系工作的順利開展打下了良好基礎；階段目標：在與患者建立良好醫患和協議式服務關系的基礎上，3年內逐步完成全社區95%以上家庭的簽約工作，完善社區人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導、形式多樣的健康教育、家庭內孕婦、兒童、精神疾患的服務轉托等；遠期目標：實現社區內所有家庭都有自己的家庭醫生、指導患者避免重醫輕防、完善社區人群的健康綜合管理體系。

同時以目前中心的4個全科團隊為基礎，結合中心門診組及病房組篩選的12名醫生作為第一批試點簽約醫生，與全科團隊社區護士（包括公衛）組成4個全科簽約團隊，簽約具體指標落實到各簽約團隊及每一位簽約醫生，做到目標明確，措施到位。

1.3 初見成效

1.3.1 溝通良好

已與聯合體單位公利醫院簽訂合作條約，并召開了兩次簽約醫生與公利醫院轉診接待專家組的見面會，商討人員培訓、轉診指征、轉診流程等注意事項，最大限度的保障簽約后轉診、會診等工作的開展。

1.3.2 預約較好

目前信息化簽約系統、門診預約系統已全部到位并投入運作。培訓工作也已結束，站點聯網工程正在調試中，以便通過與信息公司的及時聯絡溝通，將醫生針對信息化系統的使用意見進行反饋匯總，完善信息化系統構建，最大限度的提高簽約效率及服務水平，至2011年底完成門診預約2 730人次。

1.3.3 培訓到位

聯系居委會聯合宣傳家庭醫生責任制服務的理念，開展社區培訓3次，內容分別為“開展家庭醫生責任制服務的重要意義”、“家庭醫生責任制服務簽約內容解析”、“家庭醫生責任制服務流程”等，全科團隊負責人分別就家庭醫生責任制服務的具體內容、預約須知、優惠措施、轉診流程等，作了詳細講解及互動，培訓及時發現并解決了簽約工作可能會遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強化

簽約書及雙向轉診單發放到相關團隊簽約醫生手中，旨在加強家庭醫生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評、測評計劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護

12名全科醫生已完成兩批共2 216戶居民的簽約服務，社區護士每天下午通過電話、上門等方式進行補充、對健康檔案進行動態維護[3]，完善了簽約對象的健康檔案。

1.3.7 獎懲兌現

中心兌現了初期的獎懲激勵機制等政策，包括全科醫生每簽約一位服務對象獎勵3元，護士每完成一位服務對象的健康檔案并進行動態維護，獎勵2元。至2011年底共發放專項獎勵3.56萬元，中后期的激勵機制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對早期預簽約的大約5 000戶居民進行重新梳理工作，原簽約醫生與患者通過信息化支持，系統重新進行匹配，兩個月內將把所有信息無誤患者的健康檔案移入現有的簽約系統，完成補充簽約，參照家庭醫生責任制實施細則，重新制定、完善健康教育等服務。

2 問題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶居民的目標有較大難度，分析原因主要是以下幾個方面。

2.1.1 群眾不理解

社區群眾對于新的服務模式尚未完全理解，對于簽約態度不積極。

2.1.2 簽約醫生流動性大

簽約醫生流動性比較大，醫生的站點值班、中心門診、外出學習等任務繁重，服務場所難以固定，相對接觸患者的機會也較少，患者對醫生不熟悉，導致其對醫生的依從性和信賴程度下降。

2.2 雙向轉診未達預期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區域限制

目前社區衛生服務中心雙向轉診局限于區域聯合體的二級醫院，患者對于固定轉診的二級醫院認知程度較低。如本社區衛生服務中心轉診單位為公利醫院，由于該醫院的交通便利程度不及仁濟醫院、東方醫院，而且不是三級醫院，患者轉診到三級醫院就診，就無法享受轉診的便利與優惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉診后患者在上級醫院開具的藥品社區衛生服務中心沒有配備，不同的社區衛生服務中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫生對于同類藥品的更換原因，甚至會產生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，工作進度開展很慢，效果也不理想。

3 建議與對策

3.1 加強家庭醫生服務理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級領導部門利用新聞媒體特別是電視、電臺廣播等加強全科簽約服務的宣傳報導。

另外，社區居委會的宣傳平臺沒有完全發揮作用，建議通過街道要求居委會加大宣傳有關全科團隊簽約服務的內容，迅速提高社區居民對家庭簽約服務的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強醫患溝通提高管理的依從性[4]

針對患者對于健康管理依從性下降問題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫生門診盡量固定應診時間與地點，加強與患者的交流與溝通，開展個性化的健康教育。但此問題目前尚難解決，由于社區衛生服務中心的人力資源有限等原因，醫生與患者的交流與溝通時間無法進一步增加。且全科醫生流動性高，較固定的醫生又多為退休返聘人員，對家庭簽約服務模式一時也難以適應。中心應加強對退休返聘人員的業務培訓，內容包括學習家庭醫生責任制服務實施方案，熟悉全科醫生預約須知、簽約對象應享受的優惠措施、轉診流程等，以提高其服務水平。

3.3 完善機制，提高雙向轉診的實效性

3.3.1 加強轉診的宣傳

政府在新聞媒體、醫院在社區居委會的宣傳中應加入轉診醫院的宣傳，盡量減少患者對全科醫生的誤解，否則會導致患者依從性及信賴度的下降。社區衛生服務中心需要加強宣傳，聯合體的二級醫院也必須加大自身的宣傳，經常派專家到社區衛生服務中心進行指導、坐診等工作。

3.3.2 加強與聯合體醫院的溝通

是否可以在社區衛生服務中心同步配備基本醫療所需的藥品，但主要需加強上下級醫療機構之間的互相溝通和理解，上級醫院醫生指導患者時最好能夠告知患者，在社區衛生服務中心有哪些同類藥品可對他們的疾病有替代治療作用，避免患者對于社區醫生產生用藥方面的誤解。

3.4 通過服務實現健康檔案的動態管理

針對完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大的問題，建議每一位全科醫生簽約時都要認真做好宣傳解釋工作。要注重發揮社區護士在簽約服務中的作用，比如電話隨訪、健康檔案信息的核對、補充、維護等，建立與全科醫療相適應的社區護理服務模式[7]。另外,鑒于部分居民比較注重保護自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號碼，且是否采集同居人的身份證號碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號碼。

3.5 引進經全科醫師規范化培訓的醫師

有計劃的引進經全科醫師規范化培訓的全科醫師[8],保證簽約服務的質量。

4 體會

4.1 領導重視是關鍵

街道及中心領導將全科醫師簽約服務提上議事日程，重點部署；社區宣傳力度大，氛圍濃，醫護人員積極性高，社區居民有一定的知曉率，是保證全科醫師簽約服務順利開展的關鍵。

4.2 真抓實干明目標

中心制定切實可行的實施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫生和維護護士對自已的目標任務都能做到心中有數。

4.3 激勵措施是保障

中心為推進全科醫師簽約服務的順利開展而特別制定了獎罰制度，具體到每周簽約醫生提供簽約周報表，報表具體到每一位簽約醫生的簽約情況。醫生簽約成功一位獎勵多少，未完成或信息不真實罰多少；護士隨后維護一份健康檔案獎勵多少，弄虛作假重罰等，體現獎勤罰懶原則，極大地提高了醫生、護士參與簽約服務的積極性。

4.4 信息化顯優勢

中心業已運行的社區衛生服務信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線模塊在簽約服務過程中發揮了重要作用，如采用預約門診的方式能夠保證完成信息化的預約服務、轉診網絡暢通、簽約對象醫療、健康管理家園體檢、公共衛生服務等信息自動錄入健康檔案，信息化盡顯優勢。

4.5 健康教育作用大

中心根據時令特點和簽約家庭的需要，編印了10余種針對不同季節不同病種的簽約患者健康教育處方，發放途徑有面對面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對象的信心。健康教育在全科醫生簽約服務中發揮了極大的作用。

[1] 李肖肖, 杜雪平, 劉偉竹, 等. 社區衛生服務機構管理發展現狀及未來展望 [J]. 中華全科醫師雜志, 2012, 11(1): 28-29.

[2] 鮑勇, 杜學禮, 張安, 等. 基于社區健康管理的上海市家庭醫生制度發展戰略與策略 [J]. 中華全科醫學, 2012, 10(6): 997-998.

[3] 田艷霞, 陳德昌, 殷明, 等. 某干休所離休干部不良生活方式健康干預效果評價[J]. 中國初級衛生保健, 2012, 26(1): 48-49.

[4] 劉瑜婕. 老年高血壓患者用藥依從性干預研究進展[J]. 中國全科醫學, 2012, 15(17): 1904-1906.

[5] Haynes RB, Sackett DL, Taylor W. Compliance in healthcare[M]. Baltimore: John Hopkins Press, 1998: 1-18.

[6] 沈愛宗, 陳飛虎, 陳禮明. 患者治療依從性的研究進展[J].醫藥導報, 2005, 24(8): 712-714.

[7] 郭玲, 劉素珍. 社區護士執行社區護理服務水平的現狀研究[J]. 中國全科醫學, 2012, 15(8): 929-932.

[8] 國務院. 國務院關于建立全科醫生制度的指導意見 [J]. 中華全科醫師雜志, 2011, 10(9): 609-612.