腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術治療腎癌的臨床分析

左立 鄒建綱 周忠興 吳小鵬 劉偉民 蘇彤 陳靜 蔣曉東 魏蓋杰 李壽春 張力峰

（南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院泌尿外科 常州 213003）

自從1993年Winfield等[1]報道了首例經腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）,1年后Gill等[2]報道了首例腹膜后LPN以來, LPN在世界范圍內迅速得到了推廣,現已成為腎臟實質性小腫塊可選擇的，甚至是推薦的治療方式。在我國，隨著LPN技術的不斷成熟以及手術器械的發展，LPN在臨床上已取得了廣泛的應用。與開放手術相比，在臨床療效相同的條件下，有效地保留了患者的腎單位和功能[3]，因而在腎癌治療中的地位日益提高，尤其對于T1期腎癌。我科室于2009年7月到2011年08月對45例T1腎癌患者行LPN，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共45例患者，其中男31例，女14例；年齡24~82歲，平均55歲；其中40例為常規體檢B超檢查發現，5例為其他疾病就診時B超或CT檢查時偶爾發現；腫瘤位于左腎20例，右腎25例，位于上極18例，中極5例，下極22例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均3.1 cm；臨床分期均為T1a期，無局部淋巴結及遠處轉移，術前均行彩超、靜脈腎盂造影、CT或MRI檢查明確診斷。

1.2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，健側臥位，于腋中線髂嵴上1 cm、腋前線、腋后線12肋緣下分別置直徑10 mm、5 mm、10 mm的套管針（trocar），分別放置腹腔鏡及操作器械，設置CO2壓力為14 cmH2O。打開腎周筋膜，在腰大肌前方鈍性游離并顯露腎動脈，根據術前影像資料分離暴露腫瘤，用血管夾阻斷腎動脈并計時，用超聲刀或剪刀距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm完整切除腫瘤及切緣組織，4-0可吸收線縫合集合系統，3-0可吸收線縫合創緣，創面徹底止血，松開血管夾，確定創面無活動性出血，腎臟張力及色澤恢復正常，完整取出標本后送病理檢查。緩慢降低氣腹壓力，再次觀察創面，確定無活動性出血，留置負壓引流管，拔除各穿刺Trocar，逐層關閉各切口。

1.3 統計學方法

計量資料以x表示，所有數據經SPSS 17.0軟件包分析。

2 結果

45例手術均順利完成，無一例中轉開放。手術時間80～190 min，平均108 min，熱缺血時間17～45 min，平均26 min，術中出血30～400 ml，平均130 ml，無一例需要輸血。術后病理顯示腎透明細胞癌39例，乳頭狀細胞癌3例，嫌色細胞癌2例，顆粒細胞癌1例，所有切緣組織病理均為陰性。術后發生繼發性出血1例，經止血保守治療后癥狀好轉，其余患者無明顯并發癥發生。術后患者住院時間5～9 d，平均6 d，保留導尿2～4 d，平均3 d。術后隨訪4～28個月，中位隨訪時間為14個月。所有患者術后3個月均復查CT，以后每半年復查一次CT，未見腫瘤復發及淋巴結遠處轉移，腎功能檢查均正常。

3 討論

近年來，隨著超聲和CT等影像學技術在臨床工作中的廣泛應用，小腎癌的檢出率明顯提高，目前普遍采用腎癌直徑≤4 cm來定義小腎癌，既往治療多采取開放手術，但存在手術恢復慢、痛苦大、住院時間長等缺點。隨著微創手術的不斷發展，保留腎單位的LPN因具有痛苦小、創傷小、術后恢復快、住院時間短等優勢，目前已逐漸替代了開放性腎部分切除術［4］。與開放性手術的目的相同，LPN 手術也是完全的移除腫瘤組織，并且在較短的熱缺血時間內進行充分而有效的止血，同時盡量保護腎功能免受損傷［5］。但LPN手術仍存在一定的爭議，如腎臟熱缺血的時限、手術創面的止血、腫瘤的切除范圍、術后并發癥等。

通過對本組研究資料的分析，我們認為有如下幾個方面體會供同行參供。

3.1 腎臟熱缺血的時限

目前較成熟的LPN術需要暫時性阻斷腎臟的血液供應，即阻斷腎蒂，阻斷方式有腎動脈阻斷和腎動靜脈全阻斷。文獻報道顯示與腎動靜脈完全阻斷相比，單獨阻斷腎動脈能更好的保護患者術后的腎臟功能［6］。但同時熱缺血對腎臟的損傷也是保留腎單位手術（Nephrone-Sparing Surgery, NSS）中不可回避的問題，目前普遍認為將腎臟熱缺血時間控制在30 min內，對患腎功能的損傷是可逆的。Tompson等［7］的研究表示，將熱缺血時間限制在20 min更為合適；Bhayani等［8］的研究表示，腎臟熱缺血時間在55 min內不會影響患者的腎功能。本組病例我們均采用單獨阻斷腎動脈的方法，平均熱缺血時間為26 min，大于30 min 的6例，最長45 min，術后觀察對患腎功能無明顯損傷。目前對于術中保護腎功能方面的方法眾多，如保持腎臟低溫和不阻斷腎蒂切除腫瘤，前者在實際操作中過于復雜［9］，而不阻斷腎蒂比阻斷腎蒂的LPN手術出血量明顯增多，手術時間也明顯延長，增加了手術風險。近來國內有學者報道采用阻斷腎段動脈行LPN手術，取得了滿意的療效［10］。術者通過CT及三維重建等檢查手段，在術前充分了解了患者腎臟血管的走行和腫瘤的血供，術中選擇性阻斷供應腫瘤的腎段動脈，減少了腎臟熱缺血的范圍，有效地保護了腎功能，在臨床工作中值得推廣。

3.2 術中出血的控制

腹腔鏡下NSS手術的關鍵在于出血的控制和創面的有效止血，手術視野的無血化是手術順利進行的關鍵。隨著新技術和新器械的臨床運用，大大減少了術中出血，但傳統的縫合技術仍是不可缺少的止血方法。國內外研究顯示采用Hemo-lok替代縫線打結可顯著縮短手術時間及腎臟缺血時間，我們也采用Hemo-lok替代取得了較好的止血效果，縮短了缺血時間，減少了術者出血。本組資料顯示術中出血30～400 ml，平均為130 ml，與國內外文獻報道的出血量相當。同時對于腫瘤位于腎實質內部的病例，在縫合腎實質前，應注意觀察集合系統有無損傷，如合并損傷，應先縫合集合系統，防止術后患者出現持續性尿漏現象。

3.3 切除范圍的選擇

能否完整的切除腫瘤及保持切緣陰性是判定LPN手術成功與否的關鍵。目前國內外多數學者建議切除范圍應距腫瘤邊緣0.5～1 cm，研究指出距肉眼所見腫瘤邊緣0.5～1 cm即可保證能完整切除腫瘤，同時保證切緣的陰性。本組病例術后隨訪期間，均未發現患者的腫瘤復發和轉移。

3.4 并發癥的預防及處理

目前的研究顯示LPN術的主要并發癥為術后繼發性的出血和尿漏，本組出現繼發性出血1例，經對癥治療后患者有所好轉。我們認為術中縫合技巧對于預防術后出血尤為重要，這也要求術者具有較高的腹腔鏡操作技巧，學習曲線可能較長，需要長時間的積累。

[1] Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease[J]. J Endourol, 1993, 7(6): 521-526.

[2] Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy[J]. J Urol, 1994, 152(5 Pt 1): 1539-1542.

[3] Ari A, Ricardo L, Favaretto A, et al. Recovery of renal function after open and laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2010, 58(4): 596-601.

[4] Andre K, Berger, Robert J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: a decade of evolution[J]. J Endourol, 2011, 25(2): 145-150.

[5] Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2008, 53(3): 590-596.

[6] Gong EM, Zorn KC, Orvieto MA, et al. Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy[J]. Urology, 2008, 72(4): 843-846.

[7] Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et a1. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi- institutional study[J]. J Urol, 2007(2): 177, 471-476.

[8] Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, et al. Laparoscopie partial nephrectomy: Effect of warm ischemia on serum creatinine[J]. J Urology, 2004, 172(4 pt 1): l264-l266.

[9] Beri A, Lattouf JB, Deambros O, et al. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia: functional and oncologic outcomes[J]. J Endourol, 2008, 22(6): 1285-1290.

[10] Shao PF, Qin C, Yin CJ, et a1. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes[J]. Eur Urol, 2011, 59(5): 849-855.