保守治療兒童Ⅰ～Ⅲ級外傷性脾破裂48例

陜西省渭南市第二醫院普外科（渭南714000） 李力鵬 王戰紅 李小軍

兒童的網狀內皮系統發育不完善，較難代償脾切除，同時兒童的脾臟被膜相對較厚，同成人相比，兒童脾臟外傷后的出血表現更具自限性［1］。因此，兒童外傷性脾破裂的保守治療顯得十分必要。我院和陜西省人民醫院于2006年7月至2010年7月收治兒童外傷性脾破裂48例，采用保守治療，效果較好，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組48例，其中男33例，女l5例，年齡4～14歲。致傷原因：交通事故16例，摔傷12例，高處墜落l0例，打傷8例，銳器傷2例；并發其他臟器損傷16例，其中肋骨骨折8例，顱腦損傷6例，肝破裂1例，小腸破裂1例。

2 損傷程度 依據美國創傷外科學會（AAST）脾創傷評分標準［2］。Ⅰ級30例，其中被膜下小面積血腫 （10%脾表面積）23例，被膜實質淺層損傷 （＜1cm），左上腹有少量積液7例。Ⅱ級10例，其中被膜下較大面積血腫 （10%～50%脾表面積）7例，被膜及實質較深裂傷（1～3cm），腹腔少量積2例，被膜下血腫合并小于3cm的實質裂傷1例，Ⅲ級8例，被膜下血腫面積大于50%的3例，被膜下血腫進行性擴大3例，被膜下血腫30%合并肝破裂1例，撕裂約2cm合并小腸破裂1例。

3 臨床表現 腹痛45例，占94%；腹部有全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽性42例，占88.8%；休克3例，占6.2%。48例使用B超；20例合并使用B超、CT；5例合并使用B超、腹穿。

4 治療方法 ①嚴密觀察生命體征及腹部情況變化，生命體征平穩至關重要。心電監護儀監測生命體征48h內測血壓、脈搏，每小時1次，查腹部體征每小時1次，48h后改每2h1次，72h后每4h1次；床旁備B超，每天行1～4次檢查，動態觀察脾臟損傷情況及腹內積血情況；每日查血常規1次，動態觀測血蛋白和紅細胞壓積及尿量變化，若血紅蛋白低于70g／L，尿量小于17mmol／h，應適量輸血 （200～400ml）并快速補液至尿量正常。②禁飲食，持續胃腸減壓，并給予營養支持。③使用止血劑及適量抗生素。④入住外科重癥監護室或ICU室，絕對臥床休息2～3周。⑤口服大黃蘇打片保持大便通暢，靜點沐舒坦減輕咳嗽癥狀，從而避免腹壓增加。

5 治療結果 經保守治療成功43例，占89.6%；其中4例因過早下床而再出血，經再次保守治療而痊愈；5例在24～48h內因出現休克征象及腹部多臟器損傷而中轉手術，手術證實：1例被膜下血腫30%合并肝破裂；1例脾被膜及實質撕裂約2cm合并小腸破裂，3例被膜下血腫進行性擴大。本組病例無患兒死亡。

討 論

近年來研究表明，脾臟是體內最大的淋巴樣器官，內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞，可分泌特異性物質“促吞噬肽”，不僅具有抗感染、抗癌及免疫功能，又是惟一循環血液必經的過濾器官，是引發免疫應答的主要保障，它還是產生和儲存第Ⅷ凝血因子的重要場所［3］；切除脾臟可導致血小板增多，循環中衰老和畸形紅細胞增多，出現血液成分的流動性降低，加大患者發生血管栓塞的風險；脾切除后機體發生明顯的免疫功能繼發性缺陷，可導致機體細胞免疫功能紊亂，Ts細胞增加，Th／Ts比例下降［4］。易出現兇險的感染；增加了對敗血癥的敏感性［5］。1969年diamond首次提出了脾切除術后爆發性感染綜合癥 （OPSI），從發病到死亡非常迅速且抗菌治療無效是本綜合癥的特點。目前人們普遍引用的OPSI的發生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，但在一些文獻中認為實驗發生率高于此值［6］。尤其兒童時期機體的網狀內皮系統發育不完善，免疫器官尚未發育成熟，較難代償脾切除，切脾對機體免疫功能造成的傷害難以評估，故針對兒童外傷性脾破裂保脾就顯得尤為重要。

研究表明：脾臟和肝臟一樣是分段的。脾動脈在脾門附近分出脾葉動脈，每支脾葉動脈距脾門0～3.5cm處分出脾段動脈，多為1～3支，通常與脾的縱軸垂直進入脾內，分別供應相應的一個段［7］；脾臟損傷大多為與脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連；脾臟被膜有豐富的平滑肌和彈力纖維，損傷血管易收縮，包膜肥厚。因此，脾破裂后有較強的自行止血功能。Karp于90年代提出脾破裂后能自行修復，主要是通過血液吸收、裂傷融合、缺損縮小與均質性恢復4個階段這為非手術治療外傷性脾破裂提供了理論基礎。理論上脾實質損傷均有自行止血并修復愈合的可能［8］，臨床上大量非手術治療脾損傷的成功經驗也證實樂這一點［9］。兒童的脾臟被膜相對較厚，同成人相比，兒童脾臟外傷出血的表現更具自限性。因此，兒童外傷性脾破裂保守治療與成人相比更安全，更具可行性。

雖然精心選擇后病人行保守治療可能成功，然而要在短期內對血流動力學穩定的患者作出評估并確定哪些脾損傷可不需手術治療而痊愈是困難的。結合本組資料及相關文獻，我們認為：①應該確切把握脾損傷分級情況，AAST可幫助描述對比損傷嚴重程度，從而幫助預測何種情況更可能成功地進行保守治療。在本組資料中Ⅰ級100% （30／30）經保守治療成功；Ⅱ級保守治療成功率100%（10／10）；III級成功率37.5%（3／8），其中被膜下血腫30%合并肝破裂1例，脾被膜實質撕裂約2cm并小腸破裂1例，其余3例均為被膜下血腫進行性擴大。因此，保守治療應限于Ⅰ～Ⅱ級、部分Ⅲ級病人。②若血流動力學不穩定，則不應采取保守治療。血流動力學不穩定說明脾損傷嚴重，出血量大，出血自發停止的可能性極小。在本組資料中有3例在治療過程甲出現休克征象而及時進行手術治療。③如果脾破裂是貫通性腹部外傷所致，因為腹內其他臟器可能受傷，應行剖腹探查。在本組資料中2例銳器傷，其中1例合并小腸破裂。④脾臟被膜破裂，尤其破裂較大時，對血腫的壓迫作用不復存在，不利保守治療成功，應積極手術。⑤對合并有其他嚴重的腹腔內臟器損傷者，因妨礙對腹部情況的評價，不應保守治療。在本組資料中有2例，其中1例合并肝臟損傷，另1例合并小腸破裂，均經短期保守治療無效而中轉手術。⑥利用B超、CT等影像技術，結合臨床體征，動態觀察脾臟損傷及腹腔出血情況的變化，若脾臟損傷血腫范圍有明顯增大 （本組有3例），或者有明顯延遲性破裂可能，腹腔出血明顯增加的患者應及時行手術治療。綜上所述，我們認為兒童外傷性脾破裂保守治療的適應證為：①Ⅰ～Ⅱ級、部分III級單純閉合性外傷性脾破裂患兒。②血流動力學穩定，或經補液或輸血（200～400ml）后生命體征平穩者。③無其他嚴重腹腔內臟器損傷且無另外的腹腔內臟器損傷阻礙對腹部情況的評估。④動態觀察及影像追蹤，血腫無明顯擴大，腹腔積血無明顯增加，血紅蛋白、紅細胞壓積無進行性下降及尿量無進行性減少者。

開展保守治療的條件：①醫院必須具備設備優良的ICU病房或外科重癥監護室，內設專職醫護人員，同時需要醫務人員具有高度負責的態度，非手術治療比手術治療的壓力更大，動態觀察的工作量更大，付出更多；②應有高質量成像的床旁B超，每天行1～4次動態觀察脾臟及腹內積血情況；③需要具備及時中轉手術的技術力量；④加強健康宣教，務必告知患者做到傷后絕對臥床休息2～3周，3個月內避免劇烈運動。

總之，在有條件的醫療單位，有選擇性的針對Ⅰ～Ⅱ級、部分Ⅲ級兒童外傷性脾破裂，確切把握脾臟損傷分級情況，靈活掌握適應證，保守治療是可行的。

［1］ 黃潔夫.腹部外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：1540－1545.

［2］ Moor EE，Gogbill TH，Jurkovick GJ，et al.Organ injury scaling：Spleen and liver（1944revision）［J］.J Trauma，1995，38（5）：323－324.

［3］ 姜洪池，喬海泉.脾臟功能與保脾性脾手術［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：709－710.

［4］ 休新山，章亞勤.脾切除前后外周血T細胞亞群變化的研究［J］.廣西醫學，2008，30⑷：497－498.

［5］ Lende M，Santrago－Delpin E，Lavergne J.Immunobiologcal consequences of splenectomy［J］.J Surg Rs，1985，147：716.

［6］ Lucas CE.Splenic trauma choice of manage ment（seecomments）［J］.Ann Surg，1991，213（2）：98－100.

［7］ 陳維佩，韓殿冰.脾臟的血管解剖與保脾手術［J］.中國實用外科雜志，1999，19（12）：710－711.

［8］ 張凌志.非手術治療脾破裂40例體會［J］.中國醫療前沿，2008，3（23）：66－68.

［9］ Knudson MM，Maull KI.Nonoperative management of solidorgan injuries.Past，present，and future［J］.Surg Clin North Am，1999，79（6）：1357－1358.