腦血管反應性聯合腦灌注在腦血流儲備評估中的意義

張三軍 鄭獻召 范 云 康素玲 張 勇

1）河南焦作市人民醫院神經內科 焦作 471000 2）河南焦作市人民醫院彩超科 焦作 471000 3）鄭大一附院磁共振科鄭州 450052

隨著血管影像技術的發展與普及，臨床工作中發現血管閉塞或狹窄并不一定引起腦組織的梗死，是否出現腦梗死主要取決于供血區小血管內血液循環狀態。因此，研究并評定腦部小血管功能更能直接反映腦梗死發生的機制和風險。當腦組織內的小血管代償能力耗竭時，其發生卒中的風險將明顯增加。本文通過TCD屏氣試驗法（BHT）聯合PWI測定腦血流儲備，探討其臨床應用價值與意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選自我院2010－03－2011－10住院（順序入組）的缺血性腦卒中患者以及體檢中心就檢者，經過TCD或MRA明確單純頸內動脈狹窄患者40例，男23例，女17例。行頭顱CT和（或）MRI，按是否發生過腦梗死或TIA（均為前循環病變）分為癥狀組和無癥狀組，癥狀組22例，男15例，女7例；無癥狀組18例，男12例，女6例。入選標準：年齡45～75歲，平均68.4歲；神志清楚，配合性良好，無嚴重的心肺腎疾病；病程2周內，經頭顱CT或MRI證實存在頸內動脈系統分布區梗死灶者。排除標準：腦出血（包括既往及現在）、失語、精神異常、合并各種類型癡呆、不能良好配合、顳窗對超聲穿透不良者。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢測方法：所有入選者采用仰臥位，參照Aaslid的方法，經雙側顳窗取得清晰穩定的大腦中動脈（MCA）信號，取樣深度58 mm，記錄雙側MCA的收縮期及舒張期血流速度（Vs及Vd）。

1.2.2 屏氣試驗［1］：受試者取仰臥位，無任何聲、光刺激，平靜呼吸室內空氣＞5 min，采用TCD檢測兩側大腦中動脈（MCA）的收縮期速度（Vs）與舒張期速度（Vd），根據公式Vm（Vs＋2 Vd）／3，計算平均血流速度（Vm），然后在1次正常吸氣后屏氣30 s末凍結圖像，記錄屏氣后平均血流速度（Vm’）。CVR通過屏氣指數（BHI）的方法評價，計算方法BHI＝（Vm’－Vm）／Vm×100／屏氣秒數（兩側血管檢查至少間隔10 min，進行試驗前受試者均進行屏氣練習，并能正確配合試驗）。

1.2.3 MR檢查方法和圖像分析［2］：應用1.5 T超導型全身MR掃描儀（sIEMENs Sonata），頭線圈，取平行于前顱凹的體軸橫斷位定位掃描基線，掃描范圍覆蓋整個大腦和小腦。首先行常規橫軸位自旋回波（spin echo，SE）T1加權（TR／TE 500 ms／14 ms）和 T2加權（TR／TE 4 000 ms／94 ms）掃描。PWI檢查方法：掃描部位和范圍與常規橫軸位T2加權相同，開始檢查前于患者肘靜脈放置一個18 G的靜脈插管。應用SE－EPI序列連續掃描60次，在第10次掃描時，使用Medrad高壓注射器，經靜脈插管快速團注 Gd－DTPA，劑量0.2 mmol／kg，注藥速度5 mL／s，然后立即推注相同體積的生理鹽水，注射速度5 mL／s。具體掃描參數：TR／TE 1 590 ms／40 ms，90°翻轉角，230 mm 視 野，5 mm 層 厚，1.5 mm 層間距，128×128采集矩陣和1次激勵。完成PWI掃描后，每一個掃描層面共獲得60幅連續圖像，這些圖像用于腦血流灌注分析。

血流動力學參數采集［3］檢查結束后，灌注圖像的處理在Sun工作站上進行。采用去卷積灌注軟件進行分析，得到平均通過時間（mean transit ti me，MTT）、相對腦血流量（relative cerebral blood flow，r CBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，r CBV）參數圖，分別在雙側大腦半球、額葉、頂葉、半卵圓中心、皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區對稱性選取25～30 mm2感興趣區，測量該區域的MTT、r CBF和r CBV值，計算有癥狀組與無癥狀組患側與健側的血流動力學參數比值。

1.3 統計學方法 使用SPSS 10.0統計軟件包進行數據處理。研究對象的一般情況采用±s表示。各項指標間的比較采用兩個獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組BHI值比較 2組PI、RI及BHI值顯示，與無癥狀組相比，有癥狀組BHI值明顯降低（P＜0.05）；而PI、RI值與無癥狀組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組不同部位灌注參數比較 有癥狀組的皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區MTT值較無癥狀組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。雙側大腦半球、額葉、頂葉、半卵圓中心2組血流動力學參數比值差異無統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組BHI值比較 （±s）

表1 2組BHI值比較 （±s）

與無癥狀組相比，△P＜0.05

組別 n PI RI BHI無癥狀組18 0.88±0.07 0.54±0.07 0.86±0.21有癥狀組 22 0.85±0.06 0.52±0.06 0.67±017△

表2 2組不同部位灌注參數比較 （±s）

表2 2組不同部位灌注參數比較 （±s）

組別 大 腦 半 球 額 葉 頂 葉MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF無癥狀組 1.20±0.22 1.03±0.03 1.20±0.78 1.12±0.26 1.02±0.12 0.86±0.75 1.12±0.16 0.96±0.12 0.97±0.05有癥狀組 1.21±0.34 1.05±0.05 1.10±0.73 1.10±0.38 1.01±0.23 0.91±0.68 1.15±0.34 0.89±0.11 1.00±0.12 t 值0.574 0.125 0.623 0.756 1.110 0.078 0.410 0.421 0.213 P 值 0.213 0.341 0.786 0.423 0.714 0.169 0.623 0.501 0.425組別 半卵圓中心 皮質分水嶺前區 皮質分水嶺后區MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF MTT r CBV r CBF無癥狀組 1.10±0.23 0.96±0.12 0.94±0.12 1.12±0.41 1.13±0.21 1.14±0.36 0.99±0.41 0.96±0.35 0.97±0.22有癥狀組 1.16±0.45 1.03±0.24 0.98±0.14 1.41±0.23 1.20±0.34 1.20±0.52 1.42±0.63 1.10±0.46 0.93±0.45 t 值0.746 0.650 0.624 1.630 0.741 0.952 1.253 0.821 P 值 0.154 0.125 0.541 0.021 0.358 0.358 0.031 0.432 0.452

3 討論

據TOAST分型，大血管病變中，頸動脈粥樣硬化性狹窄和潰瘍性斑塊所導致的血栓形成或斑塊脫落所致的血管栓塞是缺血性腦卒中的重要原因［4］。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）和頸動脈內膜切除術（car otid endarterecto my，CEA）已被許多大型臨床試驗推薦為腦卒中二級預防的非藥物治療方法。在臨床實踐及研究中，常常將頸動脈狹窄的程度作為是否行CAS或CEA主要標準，但將來是否發生腦卒中的風險可能與腦血流儲備的關系更密切。因此，對于頸動脈狹窄的患者，特別是無臨床癥狀患者，需要進行腦血流儲備能力評估，篩選出高危患者。

Mar kus等［5］采用TCD屏氣試驗評價頸動脈狹窄患者的CVR時觀察到，BHI值與頸動脈狹窄程度高度相關。我們的研究發現，是否發生卒中，不僅與頸動脈狹窄有關，而且與腦血管反應性有關，且BHI越小，發生卒中的機會越大。盧潔等［2］通過行MR腦灌注檢查，比較MTT和TTP灌注延遲體積，分析灌注延遲表現與病變動脈及狹窄程度的關系，顯示MTT、TTP能夠敏感顯示灌注損傷，對ICA／MCA重度狹窄或閉塞診斷、治療及腦梗死發病機制研究有重要價值。我們通過測定雙側頸動脈供血區大腦半球、額葉、頂葉、半卵圓中心、皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區的 MTT、r CBF、r CBV比值，得出有癥狀組的PWI示皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區MTT值較無癥狀組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。有癥狀組半卵圓中心、皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區的局部腦血容量減少。而無癥狀組PWI示半卵圓中心、皮質分水嶺前區、皮質分水嶺后區的MTT延長，局部腦血容量增加。證實腦灌注成像通過分區測定相關參數，可以敏感反映腦灌注。將血管反應性與腦灌注成像敏感參數聯合起來評估頸動脈狹窄的危險性，更接近腦血流儲備實際，為行血管內治療提供更科學的依據。本研究只進行了初步探討，因影響腦血流儲備因素較多，需進一步聯合其他相關因素綜合分析，是我們下一步要做的工作。

［1］Silvestrina M，Verniceri F，pasqualetti P，et al.Impaired cerebral vasoreactivity and risk of patients with asymptomatic carotid artery stenosis［J］.JAMA，2000，283：2 122－2 127.

［2］盧潔，李坤成 .頸內和大腦中動脈狹窄與閉塞 MR腦灌注的MTT、TTP延遲表現［J］.中國醫學影像技術，2004，20（12）：1 842－1 845.

［3］婁昕，馬林，蔡幼銓，等 .重度頸動脈狹窄患者頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性對腦灌注的影響［J］.中國卒中雜志，2007，2（4）：308－312.

［4］趙春水.頸動脈粥樣硬化與腦梗死相關性研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（24）：15－17.

［5］Markus HS，Harrison MJG.Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler，incl uding the use of breathholding as the vasodilator sti mulus［J］.Stroke，1992，23：668－673.