尼莫地平聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效觀察

劉愛好 馮云偉

河南新野縣人民醫院內科 新野 473500

蛛網膜下腔出血（SAH）是由于多種原因引起腦底部或 腦及脊髓表面血管破裂，血液流入蛛網膜下腔。是神經內科常見的急危重癥。而腦血管痙攣（CVS）又是SAH常見的嚴重并發癥之一，其發生率高達70%［1］，常引起嚴重的腦組織缺血，甚至導致腦梗死，是SAH致死和致殘的重要原因。因此，防治CVS是改善SAH患者預后的關鍵。我們應用微量泵入尼莫地平和腦脊液置換術治療SAH 32例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2007－03—2011－05收治的蛛網膜下腔出血患者64例，均符合中華醫學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或腰穿證實為原發性蛛網膜下腔出血。所有患者均意識清楚，無心、腦、腎等臟器嚴重疾患，生命體征平穩。隨機分為治療組32例，男14例，女18例；年齡36～65歲，平均53．8歲。對照組32例，男13例，女19例；年齡35～68歲，平均54．6歲。2組患者在年齡、性別、發病時間，病程及病情嚴重程度等方面，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組患者入院后均絕對臥床休息，給予止血、降顱壓、營養神經、維持水、電解質平衡及營養支持等常規治療。治療組在常規治療的基礎上給予尼莫地平注射液微量泵以1～2mg／h的滴速，24h持續靜脈給藥，連用14d，根據血壓情況調整滴速，之后改為口服20～40mg，3次／d，連用14d；同時行腰穿腦脊液置換術，每次以無菌生理鹽水10～20mL進行等量腦脊液置換，2次／周，每例置換4～6次，在術中及術后嚴密觀察患者意識、血壓、脈搏及呼吸等情況。

1．3 觀察指標 觀察2組治療后頭痛持續時間，CVS發生率、腦積水，再出血及治療1月后臨床療效等情況。

1．4 療效評定標準 治愈：癥狀、體征消失，頭顱CT示出血完全吸收；好轉：癥狀基本消失，但留有不同程度的后遺癥；無效：指死亡或無好轉。總有效率＝治愈率＋好轉率。

1．5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13．0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組頭痛持續時間比較 治療組頭痛持續時間3～15 d，平均（7．8±3．6）d；對照組頭痛持續時間3～28d，平均（14．6±7．2）d，2組頭痛持續時間相比差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 2組并發癥比較 2組治療后治療組并發腦血管痙攣、腦積水均明顯低于對照組，且病死率也明顯低于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。但再出血發生率比較，2組差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 2組并發癥比較 ［n（%）］

2．3 2組療效比較 1個月后治療組治愈率為65．62%，對照組為34．38%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0．05）；治療組總有效率為87．50%，對照組為62．50%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

蛛網膜下腔出血后，血液流入蛛網膜下腔不僅使顱內壓增高，而且血液在顱底或腦室發生凝固，造成腦脊液回流受阻，引起阻塞性腦積水；血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒，造成交通性腦積水；血細胞崩解后釋出的各種炎性物質，導致化學性腦膜炎；以及各種血管活性物質如氧合血紅蛋白（Oxy－Hb），5－羥色胺（5－HT）、血栓烷 A2（TXA2）、組織胺等刺激血管引起腦血管痙攣。上述這些病理變化使患者出現劇烈頭痛、嘔吐等癥狀以及腦組織損傷，嚴重者發生腦梗死。因此，抑制腦血管痙攣，盡早清除SAH后積血是緩解癥狀、改善預后的重要措施。SAH后CVS根據痙攣發生的時間分為急性CVS和遲發性CVS，急性CVS多出現于SAH后，可能與SAH血凝塊本身對蛛網膜小梁及動脈壁的機械性、化學性、炎性刺激及血細胞釋放的5－HT、TXA2等有關［1］，隨著刺激因子的減少，急性CVS可以逆轉。而遲發性CVS發生于出血后4～15d，7～10d為高峰期，2～4周逐漸減少，是由于 Oxy－Hb、5－HT、TXA2等血管活性物質刺激血管內皮和平滑肌細胞膜的相應受體而使鈣通道被激活開放，Ca2＋大量內流，加上細胞內鈣庫中Ca2＋的釋放，使細胞漿內游離Ca2＋濃度升高，激活一系列生物效應引起平滑肌持續收縮，導致CVS［2－3］。胞漿內Ca2＋濃度升高還可以影響線粒體ATP的生成，使能量供應減少，代謝停滯；在腦組織缺血再灌注過程中，引起遲發性神經元損害；脂質過氧化，使自由基產生增多；激活中性蛋白酶，使神經細胞骨架破壞而影響軸漿的運輸，致使細胞死亡，從而加重腦組織損傷。

尼莫地平為第二代雙氫吡啶類Ca2＋拮抗劑，并且是目前脂溶性最高的鈣拮抗劑，易透過血腦屏障，能選擇性作用于腦血管，阻斷血管平滑肌細胞膜上的Ca2＋通道，有效抑制Ca2＋內流，同時刺激Ca2＋－ATP酶活性，促進胞漿內Ca2＋的排出，增強線粒體、內質網等鈣庫的攝取和儲存，從而調節細胞內Ca2＋的濃度保持在一定水平，抑制血管平滑肌的收縮，從而達到解除腦血管痙攣的目的。尼莫地平還可抑制血小板和白細胞聚積，降低紅細胞剛性和血液黏滯性，防止血細胞聚積后釋放5－HT、TXA2、兒茶酚胺等血管活性物質引起的血管收縮［3］。另外，尼莫地平還能降低脂質過氧化減少自由基的產生，保護神經細胞，拮抗腦損傷［4］。腦脊液置換不僅能直接清除蛛網膜下腔的積血，稀釋血性腦脊液、降低顱內壓，減輕頭痛、嘔吐等癥狀，而且能清除血管活性物質，從而減少CVS的發生。

本文治療結果顯示，2組治療后，治療組療效明顯優于對照組，頭痛持續時間較對照組明顯縮短（P＜0．05）。腦血管痙攣、腦積水及病死率均明顯低于對照組（P＜0．05）。而2組再出血率比較，差異無統計學意義（P＞0．05），這可能與原發病動脈瘤破裂等有關。結果表明尼莫地平聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血能夠有效預防腦血管痙攣和腦積水的發生，緩解癥狀，改善患者預后，降低病死率。

［1］段鴻洲，莫大鵬 ．蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進展［J］．醫學綜述，2009，15（15）：2 287－2 291．

［2］何宗澤，黃光富 ．尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣研究進展［J］．實用醫院臨床雜志，2010，7（2）：139－141．

［3］田志強，牛延良，祈萌，等 ．尼莫地平加腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的預后［J］．中國實用神經疾病雜志，2011，14（13）：27－28．

［4］譚文琪，羅錦姣，楊林華，等 ．尼莫地平聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨床觀察［J］．臨床誤診誤治，2008，21（3）：28－29．