磁共振血管成像在血管內的頸動脈栓塞檢測的應用價值

雷紅衛，馮友銀，鄭衛華

（荊州市第一人民醫院 放射科，湖北 荊州 434000）

磁共振血管成像在血管內的頸動脈栓塞檢測的應用價值

雷紅衛，馮友銀，鄭衛華

（荊州市第一人民醫院 放射科，湖北 荊州 434000）

通過血管內溶栓干預（IVT）完全再通頸動脈栓塞的比例很低，大約為10%［1］。頸動脈T型閉塞導致心肌梗死涉及分布大腦前動脈和大腦中動脈（MCA）以及相關的不良后果。血管內介入干預幾種方法對急性腦卒中患者可能比單獨IVT更加有效，包括局部動脈內溶栓干預（LIT）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA干預、靜脈給藥或機械血塊破壞（MCD）［2，3］。然而，這種干預在干預急性栓塞的ICA閉塞患者臨床獲益可能有限。血栓清除干預如腦缺血機械栓子去除（MERCI）顯示栓塞ICA閉塞干預巨大潛力［4］。數字減影血管造影（DSA）是評價頸部動脈病變的金標準，但它存在創傷性、輻射及對比劑過敏等限制。近年來，無創性血管成像技術發展很快，磁共振（MR）血管成像在臨床上已逐步應用于臨床頸血管病變的診斷。本文研究分析在磁共振（MR）成像的基礎上對血管內的頸動脈栓塞引起嚴重癥狀的患者行血管內介入的效果。

1 研究對象和研究方法

1.1 研究對象

2006年7月到2011年1月頸動脈拴塞患者進行回顧性研究，10名患者符合下列入選標準：心因性中風發病6h內；符合國家衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）≥10分的標準；擴散加權成像上缺乏廣泛的高信號，但存在下降同側半球的腦血流灌注加權成像，灌注／擴散不匹配；血管造影T型總頸動脈閉塞。患者排除標準為：心源性風險；慢性或動脈粥樣硬化。10例患者中，5男和5女，年齡在60-92歲（平均81歲）的基線NIHSS評分13-26。中位數從發病到從發病到結束的時間分別為50和198 min。我院倫理委員會批準了此項研究，所有研究對象書面知情同意。

1.2 造影

急性腦卒中患者進行緊急 MR成像（Signa EchoSpeed 1.5T，GEYokogawa Medical System，Tokyo），包括彌散加權和T2加權成像，三維飛行磁共振血管造影（重復時間28msec，回波時間6.9msec，翻轉角20度），灌注加權成像，得到相對平均通過時間（rMTT）圖，相對腦血容量（rCBV）圖和rCBV除以計算相對腦血流量（rCBF）圖（rMTT），灌注加權FuncTool軟件（GEYokogawa Medical System，Tokyo）成像時，峰值時間無法計算腦血流量。rCBV值和rCBF測量定位在雙邊MCA的區域。

1.3 介入療法

6-F導引導管通過股動脈途徑。選擇性造影遠端血塊評估遠端血管的通暢。如果進行擴散加權成像顯示沒有或最小的高信號區，表明腦出血的危險性小。首先尿激酶（UK）從遠端30，000-120，000，近端30，000-60，000單位。MCD 進行腦梗塞（TICI）。300cm的軟頭導絲交換后插入球囊導管（2.0-2.5mm，Gateway；BostonScientific，Natick，Massachusetts，USA），然后膨脹幾次，每次30s，標稱壓力進行機械破碎。全身抗凝動脈肝素（5000U）通過引入鞘插入到動脈保持在手術過程中活化凝血時間。手術后，每個病人在重癥監護病房24h密切監測。立即頭顱CT。所有患者接受靜脈注射依達拉奉30mg，每日兩次。在CT的基礎上，（10 000U／d）排除顱內出血（ICH），24h后繼續采用肝素干預。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用多個樣本均數比較的方差分析方法（ANOVA）。計數資料的結果采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 （見表1）。

兩組間各項資料的差別沒有統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

表1 研究對象的一般情況

2.2 術前造影結果和血管內介入匯總見表2。

所有患者常規血管造影證實頸動脈T型閉塞。5例部分再通均取得了成功。

表2 術前造影結果和血管內介入匯總

2.3 臨床結局見表3和表4。

部分再通組（1-5）沒有觀察到癥狀性ICH。沒有觀察到如遠端栓塞，穿孔等并發癥。

3 討論

MR成像和計算機斷層掃描（CT），可用于指導ICA栓塞干預，伴隨ICA阻塞的缺血程度取決于通過Willis環或軟腦膜吻合的側支循環途徑的發展，造成干預時間窗相當大個體差異。MR成像可能有助于有可能從中受益血運重建患者的選擇，基于MR成像緊急血管內介入可改善提出栓塞ICA阻塞造成了嚴重的神經癥狀在急性缺血性中風患者的臨床療效。

表3 臨床結局

表4 臨床結局

我們的介入干預使得10例患者血管內介入取得了部分再通。在7天的NIHSS評分顯著改善。在這項研究中90天的死亡率相當高（40%）。IVT的實現完全再通后栓塞ICA閉塞再通率只有10%［5］。此外，研究發現［6］，沒有再通集團可能遭受更大血栓和／或部分大血栓的碎片。

我們發現使用氣球指南導管［7］，血栓清除干預可以安全地執行，以獲得較高的再通率和改進。我們再通率相對較低，沒有檢索設備或近端流量控制。因此，我們自進行進一步研究，以探討血栓清除療法的療效，通過使用（microsnare（Soutenir；Solution，Yokohama，Kanagawa）和氣球指南導管（Patlive；Terumo Clinical Supply，Kakamigahara，Gifu）進行研究。我們發現，使用氣球指南導管可以安全地執行，以獲得較高的再通率。

本研究僅限于少數患者的回顧性研究。使用擴散加權成像，包括病人沒有廣泛的信號高信號的測量方法。頸動脈手術并發癥多，包括伴有血管破裂、血管夾層、急性收縮壓波動所致的心肌梗死、腹膜外血腫和股動脈夾層等［9］。本研究避免了頸部手術，顱神經麻痹的發生率低（0%），傷口血腫的發生率低（0%），縮短住院時間，無須全麻，缺血時程較短，以及可以用于外科高危病人及頸動脈高位狹窄等優勢，使之成為很有前途的頸動脈重度狹窄引起嚴重癥狀的一種干預選擇。

我們的研究結果表明，以MR成像為基礎［8］，行緊急血管內介入干預，能夠改善由于頸動脈急性栓塞，特別是如果實現某種程度的再通的患者（mRS5-6）手術效果，以及嚴重的神經癥狀。

［1］Wolpert SM，Bruckmann H，Greenlee R，et al.Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treatedwith recombinant tissue plasminogen activator.The rt-PA？Acute Stroke？Study Group［J］.AJNR Am J Neuroradiol.，1993，14（1）：3.

［2］Scheperjans F，Pekkola J，Mustanoja S，et al.IV Thrombolysis-Bridging and Endovascular Treatment for Occlusive Internal Carotid Artery Dissection with Tandem Occlusion［J］.Case Rep Neurol，2012，4（1）：13.

［3］Toni D，Ahmed N，Anzini A，et al.Intravenous thrombolysis in young stroke patients：results from the SITS-ISTR［J］.Neurology，2012，78（12）：880.

［4］Smith WS.Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke.Results of the multiMechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia（MERCI）trial，part I［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（6）：1177.

［5］Kent TA.Predicting Outcome of IV Thrombolysis-Treated Ischemic Stroke Patients：the Dragon Score［J］.Neurology.，2012，78（17）：1368.

［6］Ames PR，Ciampa A，Margaglione M，et al.Bleeding and rethrombosis in primary antiphospholipid syndrome on oral anticoagulation：an 8-year longitudinal comparison with mitral valve replacement and inherited thrombophilia［J］.Thromb Haemost，2005，93（4）：694.

［7］Nagayama T，Nishimuta Y，Sugata S，et al.Use of a guide wire system to insert guiding catheters［J］.J Neurosurg，2010，112（6）：1232.

［8］Yerly J，Lauzon ML，Chen HS，et al.A simulation-based analysis of the potential of compressed sensing for accelerating passive MR catheter visualization inendovascular therapy［J］.Magn Reson Med，2010，63（2）：473.

［9］Kim JH，Cho YP，Kwon TW，et al.Ten-year comparative analysis of bovine pericardium and autogenous vein for patch angioplasty in patients undergoing carotidendarterectomy［J］.Ann Vasc Surg，2012，26（3）：353.

1007－4287（2012）10－1886－03

2011－08－28）