舒芬太尼鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者應激狀態(tài)的影響

李洪生，王 丹，王艷芬，龐 磊，麻海春＊

（1.吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 麻醉科；3.吉林大學第二醫(yī)院）

舒芬太尼鎮(zhèn)痛對開胸手術(shù)患者應激狀態(tài)的影響

李洪生1，王 丹2，王艷芬3，龐 磊1，麻海春1＊

（1.吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 麻醉科；3.吉林大學第二醫(yī)院）

＊通訊作者

開胸手術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，可使呼吸運動、咳嗽、排痰功能受到影響，使術(shù)后呼吸功能受損，增加術(shù)后并發(fā)癥［1］。臨床證據(jù)表明上述改變可通過有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)來預防［2，3］。本研究應用舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛，以視覺模擬評分（VAS），血漿皮質(zhì)醇和C－反應蛋白濃度和術(shù)后肺功能（用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF））作為指標評價綜合評價舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛臨床效果，指導開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年2月的ASA分級1-2級，于吉林大學第一臨床醫(yī)院擇期肺癌行開胸手術(shù)男性患者40例。年齡35-65歲，體重50-85kg無其他臟器功能損害，無家族遺傳病史，無過敏史，無開胸手術(shù)史患者分為兩組，舒芬太尼組（S組，n＝20）和芬太尼組（F組，n＝20）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，術(shù)前30 min給予阿托品0.5mg肌注。麻醉誘導：咪唑安定0.1mg／kg，F(xiàn)組注入芬太尼5μg／kg，S組注入舒芬太尼0.5μg／kg。肌肉松弛劑用維庫溴銨0.1mg／kg維持。依托咪酯0.3mg／kg。快速誘導后插入雙腔氣管插管控制呼吸。麻醉維持：吸入1%-2%的異氟醚，或異丙酚4-6mg／kg／min。間斷靜注維庫溴胺0.05mg／kg。術(shù)中根據(jù)患者和手術(shù)情況酌情給予芬太尼2μg／kg（F組），舒芬太尼0.2μg／kg（S組）維持。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢所有患者均采用愛朋ZZB型全自動注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。F組，芬太尼1.5mg、格拉司瓊4mg加入150ml生理鹽水，靜脈泵入。S組，舒芬太尼150μg、格拉司瓊4mg加入150毫升生理鹽水，靜脈泵入。負荷劑量，持續(xù)背景劑量和鎖定時間根據(jù)患者狀態(tài)隨機調(diào)整。

1.4 觀察項目

①患者一般資料：患者的年齡，身高，體重；②視覺模擬評分：術(shù)后2h，8h，24h，術(shù)后48h視覺模擬評分；0分為無痛，＜3分為良好，3-4分為基本滿意，≥5分為差，③肺功能檢測，分別于術(shù)前，術(shù)后48 h檢測肺功能；使用MDSIN公司Microloop肺功能儀行肺功能檢測。術(shù)前，術(shù)后肺功能主要以用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）測量值為參考指標。④應激因子的測定，分別于術(shù)前，術(shù)后拔管，術(shù)后48h抽取外周靜脈血液3-4ml，分離血清，送吉林大學第一醫(yī)院檢驗科測定血漿皮質(zhì)醇（cordisol，cor）和C－反應蛋白濃度（CRP）；

CRP血清測定：檢測hs-CRP采用微粒子增強透射免疫試驗進行分析定量，使用美國生產(chǎn)的CRP試劑盒，在德靈公司DADE BEHRING BNⅡ全自動生化分析儀上進行測試。參考值是0-5mg／L。

皮質(zhì)醇測定：檢測Cor采用化學發(fā)光分析免疫試驗進行分析定量，使用美國貝克慢庫爾特公司生產(chǎn)的Cor試劑盒，在該公司的ACCESS全自動生化分析儀上進行測試 。參考值是240-618nmol／L。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，所有計量資料采用均數(shù)±標準差。計量資料采用組間比較配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、身高、體重統(tǒng)計學分析差異均無顯著性（P＞0.05）。見表1

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 視覺模擬評分

患者術(shù)后2h，8h，24h，48h視覺模擬評分，兩組患者在術(shù)后均獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，S組患者VAS評分在術(shù)后各時間點均小于F組，在術(shù)后48小時比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2，

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分

2.3 肺功能

兩組患者分別在術(shù)前和術(shù)后48h測量肺功能。以用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）作為參數(shù)。術(shù)后48sS組值均高于與F組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者各時間點肺功能

2.4 應激因子

分別于術(shù)前，術(shù)后拔管即刻，術(shù)后48h抽取兩組患者靜脈血，測血漿皮質(zhì)醇和C-反應蛋白濃度。兩組患者比較血漿C-反應蛋白在術(shù)后48h差異有統(tǒng)計學意義，S組患者術(shù)后各時間點的血漿皮質(zhì)醇濃度比F組患者低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷會導致炎性介質(zhì)釋放，從而激活外周傷害感受器，后者被激活后，傷害性信號便會經(jīng)脊髓上行傳導束傳導至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號在中樞進行整合后就會使人產(chǎn)生疼痛感覺。剖胸術(shù)后傷口疼痛劇烈，不僅增加患者痛苦、影響肺通氣功能，而且影響病情的轉(zhuǎn)歸［1］。

應激反應屬于生理現(xiàn)象，適度的應激對機體有利，可增強機體的抵抗力，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損害，反而會削弱生理儲備。減輕術(shù)后疼痛刺激可以降低應激反應強度。因此，合理應用各種麻醉技術(shù)和藥物開展術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效地調(diào)控應激反應、緩解病人痛苦十分必要［2］。

隨著對疼痛機制和方法深入研究，早期治療術(shù)后疼痛已被大力提倡［4］。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者手術(shù)后的痛苦，并且可以提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。PCIA可避免傳統(tǒng)的間斷給藥所引起的血藥濃度的明顯波動，同時自控鎮(zhèn)痛可有效滿足病人需求及反應性方面的個體差異。芬太尼的鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的80-100倍，是臨床經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥［6］。而舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強于芬太尼。其靜脈內(nèi)用藥的效價是芬太尼的10倍，椎管內(nèi)用藥的效價是芬太尼的4-6倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的兩倍，在產(chǎn)生同等鎮(zhèn)痛效果時所用劑量比芬太尼小，不良反應少，所以一直受到臨床廣泛關注［5－7］。雖然μ阿片受體激動藥都會抑制呼吸，但阿片μ受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物結(jié)合于μl受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，結(jié)合于μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應。舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較芬太尼具有更高的選擇性，但在與μ2受體結(jié)合的選擇性正好相反［8，9］，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應較芬太尼強，而呼吸抑制效應則較芬太尼弱。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易于迅速穿過血腦屏障［10，11］。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成阿片藥，由于鎮(zhèn)痛活性強、起效快、作用時間短、長期應用在體內(nèi)也無蓄積等特點，應用自控靜脈鎮(zhèn)痛就具有突出優(yōu)點。本研究對兩組患者術(shù)后分別給予芬太尼和舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組患者均收到優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。研究結(jié)果顯示S組VAS評分在術(shù)后各時間點均小于F組，術(shù)后48小時比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明同等劑量的芬太尼和舒芬太尼比較舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更明顯，舒芬太尼更適合用于靜脈麻醉。

開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可引起患者肺功能用力肺活量和殘氣量下降，F(xiàn)VC的下降、咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，繼之發(fā)生術(shù)后肺不張和低氧血癥［12］。有效的鎮(zhèn)痛可以使患者增加深呼吸和充分咯痰，方便地改變體位，改善術(shù)后肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

肺功能檢查是對了解患者肺功能損害性質(zhì)及程度的最為重要的方法［13］。本研究觀察開胸肺段切除手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后48小時肺功能的改變，兩組患者術(shù)后肺功能較術(shù)前均有較多的減少。兩組患者比較S組患者肺功能各項觀察（FEV1，F(xiàn)VC，MMEF）均高于F組。兩組患者肺功能值比較差異有統(tǒng)計學意義。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于開胸手術(shù)后肺功能的恢復，本研究結(jié)果顯示舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛更有利于開胸手術(shù)患者肺功能的恢復。

皮質(zhì)醇是體內(nèi)最主要的糖皮質(zhì)激素，在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)合成。皮質(zhì)醇的合成和分泌受下丘腦－垂體－腎上腺軸的負反饋機制的調(diào)節(jié)。皮質(zhì)醇為創(chuàng)傷應激反應中惟一的抑制性調(diào)節(jié)因子.血漿皮質(zhì)醇升高既是人體對應激刺激的正常反應，又是衡量人體應激反應大小的客觀指標。創(chuàng)傷后15-20min血中濃度即升高，高峰出現(xiàn)在術(shù)后1d。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血漿皮質(zhì)醇濃度均有升高，說明手術(shù)刺激可以引起機體的應激反應。術(shù)后48小時血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，證明術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機體的應激反應，兩組患者相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術(shù)和術(shù)后引起的應激反應。

CRP是一種機體急性期反應蛋白，是一種非常敏感的炎癥和組織損傷標記物。C-反應蛋白濃度在外科手術(shù)后無疑會增高，，正常健康成人CRP參考范圍一般為0.057-8.2mg／L 疾病發(fā)生時，CRP常于6-8h開始升高，約24-48h達高峰，峰值約300 mg／L或更高。隨后以較快速度降低，5-7d后恢復。研究結(jié)果顯示兩組患者在拔管即刻血漿C－反應蛋白濃度較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮是因為拔管即刻麻醉藥物并未完全代謝干凈，或者由于手術(shù)時間較短C－反應蛋白還未開始升高。術(shù)后48小時C-反應蛋白變化明顯，而且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術(shù)和術(shù)后疼痛引起的應激反應。

舒芬太尼比芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，作用時間長；舒芬太尼對手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應能有效的抑制，舒芬太尼適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于開胸手術(shù)患者術(shù)后肺功能的恢復起到良好的促進作用。

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1007－4287（2012）10－1894－03

吉林省科技廳國際合作基金資助課題（20110759）

2011－09－23）