不同劑量麻醉藥物在老年經尿道前列腺電切術患者腰麻中的療效比較

董燕德 陳 寶 羅艷萍

云南省德宏州第二人民醫院，云南德宏 678400

隨著我國社會進入老年化，老年患者手術病例日益增多。老年患者常伴有多種慢性病，身體狀況較差，這給麻醉處理提出了更多的要求。老年患者對腰麻敏感性高，具有麻醉作用快，阻滯平面擴散廣及作用時間長等特點，但對于以何種劑量進行麻醉以達到最佳效果尚有一定爭論[1]，該研究通過選取2009年1月—2012年1月收治的擬行經尿道前列腺電切除術老年患者105例，對其應用不同劑量的等比重羅哌卡因于腰麻老年患者經尿道的前列腺切除術，比較觀察其在對阻滯平面的影響及在老年前列腺切除術中的最優劑量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的擬行經尿道前列腺電切除術老年患者105例為研究對象，患者平均年齡（67.9±6.8）歲，平均身高（167.5±8.3）cm，平均體重（55.7±10.6）kg，所有患者中合并高血壓者37例，慢性支氣管炎及哮喘者33例，糖尿病者13例，排除中樞神經系統疾病、脊柱畸形、敗血癥、穿刺部位感染及心臟病等腰麻禁忌癥，所有患者均簽署知情同意書，并報經該院倫理委員會批準。根據入院病歷號平均分為高中低劑量3組，每組35例。

1.2 研究方法

本研究所用麻醉藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因（商品名：耐樂品），所有患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，并在患者入室后進行常規檢測。開通上肢靜脈通路是給予復方乳酸鈉7mL/kg靜脈滴注以補充術前飲食缺失，手術1h以7mg/（kg·h）標準靜脈輸注。術中視情況輸入人工膠體或血制品。所有患者均經L2-L3間隙性腰-硬聯合麻醉穿刺，穿刺成功后用腦脊液將0.75%鹽酸羅哌卡因配制成0.5%的等比重液，后以0.2mL/s速度注入設定量，其中低劑量組輸入等比重羅哌卡因5mg，中劑量組輸入等比重羅哌卡因10mg，高劑量組輸入等比重羅哌卡因15mg，其他治療與護理措施相同，比較3組患者阻滯平面固定時間、感覺阻滯消退時間、最高阻滯平面水平及Bromage評級間的差異。

1.3 統計方法

所有數據經Epidata雙向核查輸入計算機，使用SPSS17.0進行統計分析，α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者麻醉效果的比較

用平頭針的針尖刺激皮膚獲得感覺阻滯平面數據，以1次/min的速度此類5次，后每2min刺1次，以無刺痛感為準。如出現左右感覺平面不一，則以相對較高的一側感覺平面為患者數據。麻醉全程記錄阻滯平面固定時間、感覺阻滯消退時間及最高阻滯平面，比較3組患者差異。本研究結果顯示，3組患者在阻滯平面固定時間方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），高、中劑量組固定時間明顯高于低劑量組，SNK檢驗示高、中劑量組與低劑量組的比較，差異有統計學意義（P<0.05）。3組患者在感覺阻滯消退時間的比較，差異有統計學意義（P<0.05），且高劑量組阻滯消退時間大于中劑量組大于低劑量組（SNK檢驗示3組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在最高阻滯平面的比較中，高劑量組高于中劑量組高于低劑量組（秩和檢驗示組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），具體數據詳見表1。

表13 組患者麻醉效果的比較（x±s）

2.2 3組患者Bromage評級的比較

根據Bromage改良評級標準對患者的下肢運動神經阻滯情況進行評級，1級為不能抬腿，2級為膝關節不能活動，3級為踝關節不能活動。3組患者在Bromage評級的比較中差異有統計學意義，見表2。

3 討論

腰麻為蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱，適用于腹部及下肢手術，是將麻醉藥物經腰椎間隙推入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經的傳導功能而達到相應區域的麻醉效果。由于老年患者重要器官貯備與代償能力下降，肝腎對各種麻醉藥物的生物轉化能力降低，消化和吸收速度下降，而阻滯不全輔助用藥對呼吸及循環系統有較大影響，需特別慎重，所以對老年患者進行腰麻是有一定難度和風險的。有研究證明，0.5%的羅哌卡因可以安全、有效的用于老年患者腰麻[2]，但之前的研究主要關注于采用重比重局部麻醉藥物，在注入藥物后，尚需根據手術的具體部位，在一定有效時間內通過調整患者體位來獲得手術需要的麻醉效果，而且有研究表明，重比重麻醉藥物對血液動力學指標影響較大[3]，雖尚未闡明其影響的作用機制，但依舊被認識是導致麻醉失敗甚至影響患者預后的重要因素。相比于重比重麻醉藥物，等比重藥業可以有效降低藥物對患者循環系統的影響，減少體位因素在麻醉中的作用，可以通過對麻醉藥物劑量的調整來達到理想的手術麻醉效果。但對于等比重手術藥物的用藥劑量尚缺乏統一規范，各種劑量的報道皆顯示能取得滿意效果，本文試圖探討老年經尿道前類型點切除術患者在腰麻中使用的最優藥物劑量，以期可以在保證患者麻醉效果的同時，降低麻醉給患者帶來的傷害和損傷。

表23 組患者Bromage評級的比較

本研究結果顯示，3組患者在阻滯平面固定時間方面有顯著差異，高、中劑量組固定時間明顯高于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。在感覺阻滯消退時間的比較中，3組患者間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且高劑量組阻滯消退時間大于中劑量組大于低劑量組(P<0.05)。在最高阻滯平面的比較中，高劑量組高于中劑量組高于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。首先，我們認為對老年經尿道前類型點切除術患者腰麻的阻滯平面固定時間應較長，以便在蛛網膜下腔注藥后有充分的時間行硬膜外腔置管，這對腰-硬聯合麻醉十分重要，高、中劑量組在此方面有較好表現。其次，在感覺阻滯消退時間不應過長，不必要的延長麻醉時間會增加患者術后相關并發癥的發病危險，應根據患者及手術實際情況確定麻醉時間，我們認為中劑量組平均時間在100min以內是比較合適的。另外，在最高阻滯平面方面，具體到本研究所涉及的經尿道前列腺電切術中，雖是手術是經尿道操作，但電切時依舊會嚴重刺激到膀胱及其周圍組織器官，臨床研究顯示，脊神經阻滯平面界限為從T8-S5的范圍時，肌松、鎮痛以及內臟牽拉反應的效果較為理想，所以我們認為，將麻醉最高阻滯平面控制在T8附近較為理想。而本研究中，中劑量組的最高阻滯水平平均為T8，取得了良好的效果，這在Bromage評級方面也有體現，中劑量組患者Bromage評級較另外兩組更積極，其差異有統計學意義。

綜上所述，我們認為雖然研究中3種劑量都能基本滿足老年患者經前列腺電切術腰麻的鎮痛需求，但中記錄組效果最優，即平均應用10mg0.5%等比重羅哌卡因可以在滿足老年前列腺電切除術的麻醉需求的同時，降低麻醉給患者帶來的傷害和損傷。

[1]顧樂妹,李樹人.腰麻-硬膜外聯合阻滯483例臨床總結[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(6):317.

[2]黃紹強,王婷婷,李寧,等.3種不同局麻藥腰麻最大運動阻滯效應的比較[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(8):670-673.

[3]梁大為,李遠志,劉強,等.重比重羅哌卡因單側腰麻在老年下肢手術中的效果[J].山東醫藥,2011,51(24):91-92.