宮腔鏡子宮中隔矯治術后分娩結局分析

石曉燕 王素敏 顧小燕 楊大震 花向東

(南京醫科大學附屬南京婦幼保健院腔鏡科，南京 210004)

宮腔鏡下子宮中隔矯治術(transcervical resection of septum，TCRS)是子宮中隔的標準治療方法。段華等［1］同意 Colacurci等［2］的意見，TCRS 后妊娠的婦女應與正常妊娠的婦女具有相同的妊娠結局，而且手術矯正也不應成為分娩方式的決定因素。對TCRS術后妊娠者加強孕期管理，臨產后嚴密產程監護，在保證母子安全的前提下，剖宮產不應作為常規分娩方式。但目前TCRS對分娩方式影響的報道不多，是等待自然分娩?還是剖宮產?手術指征、手術時機是什么?分娩期可能出現哪些并發癥需要及早采取措施預防?這樣的報道很少，尚缺乏足夠指導產科臨床的依據。現總結我院2006年3月～2010年12月因子宮中隔行TCRS手術患者活產的分娩結局，并與同期子宮結構正常的產婦進行對比，分析分娩情況、剖宮產原因和分娩期并發癥，旨在為指導TCRS術后產婦分娩期的處理提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

TCRS術后組:2006年3月～2010年12月我院共行TCRS 143例，利用病歷資料、手術記錄及電話隨訪結果總結出分娩并活產者共73例(其中1例分娩2 次，間隔3 年)，年齡(28.1 ±3.4)歲。

對照組:我院同期子宮結構正常44 812名孕產婦中隨機抽取出2078例。抽取方式:將同期分娩產婦病案號隨機排列，然后按序抽取)，年齡(28.9±3.6)歲。2組年齡差異無顯著性(t= －1.870，P=0.062)。

1.2 方法

1.2.1 TCRS手術方法 術前1天下午陰道后穹隆置米索前列醇200 μg并行宮頸插管，晚22點口服米索前列醇600 μg。使用日本Olympus等離子被動式連續灌流可旋轉電切鏡，工作頻率電切240 W，電凝200 W，灌流液為0.9%氯化鈉溶液。針狀電極橫行切開子宮中隔，環狀電極修補宮腔使其術后呈倒三角形。術后宮腔置球囊，5～7天后取出并上節育器。術后當日開始行雌、孕激素人工周期，戊酸雌二醇(商品名:補佳樂)2 mg/次，3次/d，共21天，后10天加地屈孕酮10 mg/次，2次/d，2～3個月后進行二次宮腔鏡檢查并取節育器。

1.2.2 術后隨訪 包括門診隨訪、產科住院病歷資料、電話隨訪。隨訪指標:術后妊娠距取節育器時間，妊娠過程，妊娠結局，分娩方式，分娩期并發癥及新生兒體重等。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS20軟件。對計量資料采用x±s表示，進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 TCRS術后分娩情況分析

TCRS術后隨訪 15～84個月，(43.0±19.8)月。73例累計分娩74次(1例分娩2次)。術后妊娠距取節育器1～24個月，(6.3±5.6)月。13例(17.6%)妊娠期間接受保胎治療。與對照組相比(表1)，TCRS術后剖宮產率明顯升高，早產、臀位或橫位、前置胎盤發生率高(P＜0.01)，胎膜早破發生率明顯低于對照組(P＜0.01)，胎兒窘迫發生率兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 TCRS術后組與對照組分娩情況比較

2.2 剖宮產原因分析

TCRS術后無指征剖宮產率(38.3%)明顯高于對照組(17.4%)，而前置胎盤(11.7%)及多因素原因合并(21.7%)行剖宮產的患者比例明顯高于對照組(1.6%及6.3%)。因胎兒宮內窘迫行剖宮產的患者在對照組中明顯較多(表2)。另外，對照組剖宮產原因除與TCRS術后剖宮產原因相同的外，依照發生例數高低還有以下一些原因:瘢痕子宮51例，高齡初產38例，羊水過少33例，引產失敗23例，臍帶纏繞23例，妊娠期肝內膽汁淤積癥13例，原發性或繼發性宮縮乏力11例等，因TCRS術后組沒有發生，未進行對比。

表22組剖宮產原因分析 n(%)

2.3分娩期并發癥分析

73例TCRS術后共分娩74次，發生產后出血16例，其中7例(43.8%)因出血量大需輸血治療(2例前置胎盤，1例先兆子宮破裂，1例胎盤早剝，1例胎盤粘連，1例前置胎盤合并宮縮乏力，1例胎盤粘連合并胎盤早剝)。2078例對照組發生產后出血279例，其中19例(6.8%)輸血治療。TCRS術后組產后出血發生率及輸血率均高于對照組(表3)。另外，TCRS術后組1例先兆子宮破裂發生，對照組無子宮破裂發生。

表3TCRS術后與對照組分娩期并發癥比較 n(%)

3 討論

3.1 子宮中隔矯治術后分娩結局分析

大量文獻研究［3～5］明確提出子宮中隔矯治術可以明顯改善子宮中隔患者的妊娠率和活產率。本組73例共分娩74次，均為活產，其胎兒存活情況跟正常婦女分娩水平相當，新生兒體重與正常婦女的相似，提示子宮中隔患者經過子宮結構的重建，其分娩結局可以達到較為理想的效果。

本研究表明，TCRS術后剖宮產率、早產率、胎位異常的發生率明顯增高，這與國內外文獻［1，6］的結果相似。同時，本研究還表明，TCRS術后前置胎盤發生率明顯升高，不排除跟手術后局部瘢痕形成、子宮內膜局部覆蓋不良有一定關系。胎膜早破發生率明顯減少以及新生兒體重跟正常對照組相比差異無顯著性，與部分文獻結果有異。我們認為TCRS手術恢復宮腔正常形態，宮腔內容積增大，宮腔壓力減少，有利于胎兒生長，故而新生兒體重能達到對照組的水平，胎膜早破的發生率減少。但胎膜早破發生率甚至低于正常對照組的原因有待進一步觀察和分析，不排除與擇期剖宮產增加有一定關系。

3.2 TCRS術后分娩方式的選擇

TCRS術后剖宮產率明顯高于正常人群。段華等［1］報道TCRS術后剖宮產率為67.9%，明顯高于正常人群的41.2%。而本研究剖宮產率達81.1%。分析其剖宮產原因，最多的是社會因素(即沒有特殊手術指征而手術)(38.3%)，明顯高于正常對照組。這些患者有的是醫生因為其有過子宮中隔電切史而建議患者行剖宮產，有的是因為患者信心不足，害怕分娩陣痛而自行選擇手術。實際上我們還觀察到，少數TCRS術后患者本來擬行剖宮產分娩，但因為時間安排而不得已陰道分娩，而分娩過程非常順利。也就是說，在剖宮產的患者中有38.3%的患者如果在密切的觀察下可以充分試產，有機會陰道分娩。

我們認為，如果患者有確切的手術指征，根據病情可及時剖宮產分娩。如患者一般情況好，產程順利，母嬰情況穩定，可給予充分試產，減少剖宮產率。3.3 TCRS術后分娩期并發癥的預防

雖然TCRS術后子宮肌壁無瘢痕形成，不影響妊娠期宮腔張力和分娩產力［7］，但是中隔切除后子宮的解剖結構發生一定的變化，勢必對術后妊娠及分娩產生影響。臨床上觀察到子宮腔內手術后妊娠及分娩期的危險，主要表現在子宮破裂及嚴重出血［8］，目前已有少量關于子宮中隔切除術后子宮破裂的報道［9～11］。我們回顧分析我院TCRS術后活產73例74次，獲得新生兒75人(其中1例為雙胞胎)，發生先兆子宮破裂1例，因出血多而輸血5例，盡管有嚴重并發癥發生，但經過積極處理，產婦及新生兒均健康。

從術后分娩期輸血的原因看，絕大多數是因為胎盤因素，因此我們建議TCRS術后對于孕期存在前置胎盤以及胎盤早剝的病人要比正常婦女更加重視孕產期監護，及時采取措施防治產后出血。

總之，TCRS術后在嚴密的孕期保健護理下一旦達到晚期妊娠，獲得活產的幾率可以跟正常婦女類似，雖然有發生嚴重并發癥的可能性，我們仍建議剖宮產并非常規推薦給患者的處理手段，并增強患者陰道分娩成功的信心，臨產后嚴密的分娩期監測及充分試產有可能降低剖宮產率。

1 段 華，趙 艷，于 丹，等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術對妊娠及其結局的影響.中華婦產科雜志，2005，40(11):735－738.

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