DHS聯合股骨頸張力側空心釘與解剖型鋼板治療不穩定型股骨粗隆間骨折的對比研究

劉延星 賈書貞 魏緩

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折，非手術治療臥床時間長，并發癥及死亡率較高［1］。手術治療為首選，其內固定方法多樣，應用較多的是釘板系統，筆者分析了2008年1月～2010年12月應用DHS系統與解剖型鋼板內固定治療的不穩定型股骨粗隆間骨折100例，并對其療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，男48例，女52例，年齡28～85歲，骨折類型參照改良Evans分型標準均為Ⅲ、Ⅳ型閉合性骨折。患者隨機分為兩組，DHS聯合空心釘組與解剖型鋼板組各50例，兩組的年齡、性別及受傷情況等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備 入院后均常規行脛骨結節骨牽引，詳細系統的體格檢查及實驗室檢查，對合并傷按照先急后緩的原則進行救治，確保手術安全進行。

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或腰麻，患髖墊高，牽引床上先閉合復位，若閉合復位困難可切開復位，切口采用股骨近端外側切口，顯露股骨近端及骨折線，緊貼股骨粗隆間前緣潛行分離，探查股骨頭頸方向及骨折復位情況，打入股骨頭頸導針，正側位透視位置良好后安放DHS或解剖型鋼板內固定，應用DHS的病例，固定后均在主釘上方股骨頸張力側擰入一枚空心釘以防旋轉，粉碎骨折有骨缺損者取自體髂骨植骨，若伴小粗隆骨折可同時用鋼板最上方螺釘固定小粗隆，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 術后積極進行患肢功能鍛煉，預防廢用性肌萎縮和下肢深靜脈血栓形成，術后第1天起鼓勵患者行踝關節伸屈及股四頭肌功能鍛煉，第3～4天起活動髖膝關節，術后4～6周扶雙拐下地，部分負重，對骨質疏松明顯或嚴重粉碎骨折患者，適當推遲負重時間，定期攝片，直至有骨折愈合征象后適當負重，以減少內固定物松動、斷裂及髖內翻等并發癥。

1.5 統計學處理 用SPSS 11.0軟件進行統計分析，所有數據采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

術后均獲隨訪，平均18個月，僅解剖鋼板組發生1例骨不連，余均骨愈合。所有病例無感染。根據黃公怡評分標準評定［2］，結果見表1，術后并發癥隨訪結果比較見表2。DHS聯合空心釘組優良率及療效高于解剖型鋼板組(P＜0.05)。

表1 兩種釘板系統臨床療效評價(n，%)

表2 兩種釘板系統術后并發癥隨訪結果

3 討論

3.1 解剖型鋼板的特點 股骨近端解剖板是根據股骨近端形狀設計的一種解剖型鋼板，與大粗隆相匹配，個別解剖差異病例稍加預彎調整即可，鋼板上方的3個松質骨拉力螺釘呈三角形固定于股骨頭頸部，其下方的兩個螺釘正好固定在股骨距，對骨的把持作用相對增加，起到一定的抗旋轉作用，但鋼板與螺釘間無固定咬合連接，且螺釘在釘孔內可有較大的活動度，其抗剪切力不足，故術中要求內側骨皮質復位及固定良好，否則易發生髖內翻畸形。

3.2 DHS的特點 DHS是AO/ASIF組織專門為股骨粗隆間骨折而改進設計的內固定物，它通過髖螺釘和側方套筒鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，髖螺釘可在套筒內做軸向移動，具有滑動和加壓雙重功能，促進骨折端的應力刺激而加快骨折愈合。但DHS釘桿滑動的特性意味著固定系統的相對不穩，不僅是軸向，也包括橫向和旋轉方面的不穩定。范衛民等［3］認為DHS的致命弱點是抗旋轉力量差。為了防止骨折端旋轉，筆者在應用DHS時，在偏上1/3股骨頭頸區域內骨折線張力側給予一枚加壓空心螺釘固定，中空螺釘后部無螺紋，不影響DHS的動靜態滑動加壓作用。股骨頭頸內由雙釘承載，兩釘一粗一細，分別位于股骨頸上下邊緣，兩釘跨度大，增加了內固定面積，使整套內固定系統抗旋、抗壓能力進一步提高，有效避免并發癥的發生。

3.3 手術體會 不穩定型股骨粗隆間骨折行手術切開復位內固定為最有效的治療方法。應用DHS內固定時髖螺釘應放在股骨頭頸中下1/3，螺釘的長度必須足夠長，尤其是合并內側骨皮質撕裂的患者，Porret［4］建議，髖螺釘尖應位于股骨頭頸下10 mm處最理想，其位于張力骨小梁和壓力骨小梁的交叉部位，骨質致密，能有效抓住股骨頭頸部，達到堅強的內固定效果。術中盡可能做到置入髖螺釘一次成功，避免反復置釘影響固定的穩定性［5］。而應用股骨近端解剖板時注意其鋼板近端3枚松質骨螺釘的不同方向固定，但因松質骨螺釘不能完全在股骨頭頸中的力線位置，且鋼板較為單薄，致使過早下地負重時股骨頭頸下面骨折端的骨質吸收，導致髖內翻和螺釘松動等并發癥。

不穩定型股骨粗隆間骨折應用DHS聯合股骨頸張力側空心釘內固定療效明顯優于解剖型鋼板內固定，DHS系統操作簡單，固定牢靠，并發癥少，是理想的內固定方法。

［1］王亦璁．骨與關節損傷［M］．第3版．北京:人民衛生出版社，2003:865．

［2］黃公怡，王福權．鵝頭釘治療轉子間骨折的療效分析［J］．中華骨科雜志，1984，4(6):349．

［3］范衛民，陶松年，王道新，等．股骨轉子間骨折內固定物的力學研究及療效觀察［J］．中華骨科雜志，1995，15(9):581 －583．

［4］Porret．Evidence－ based results depending on the implant for stabilizing femoral neck fracture［J］．Injury，2002，33(3):15 －18．

［5］周海辛，馮光，黃家雄，等．動力髖螺釘內固定治療股骨轉子間骨折［J］．臨床骨科雜志，2009，12(4):433 －434．