老年髖關節置換患者的抗骨質疏松治療

王長海 劉江

老年髖關節置換患者的抗骨質疏松治療

王長海 劉江

髖關節置換; 骨質疏松; 骨量

半個多世紀以來，人工髖關節置換術取得了極大的發展，現已成為一項成熟的外科技術，為廣大患者提高了生活質量，但術后假體周圍骨折以及假體遠期松動，一直是骨關節科亟待解決的難題。人工髖關節置換患者多為老年人，他們多伴有骨量減少，甚至骨質疏松。有很多學者認為骨質疏松與術后假體周圍骨折及假體松動關系密切［1～3］。孫國靜等［4］的觀點是:人工髖關節置換術后機體內破骨細胞和成骨細胞之間平衡被打破，破骨細胞占據優勢地位，加上手術后臥床休息等廢用因素的影響，骨量的流失更為嚴重。所以，對實施人工髖關節置換術的患者，尤其是老年患者，術后進行規范的抗骨質疏松治療應當引起臨床的重視，如果不及時、有效地進行抗骨質疏松治療，骨的質量會隨年齡增長而進一步退化，還可引發降低患者生活質量的其他癥狀。

1 防治骨質疏松的意義

1.1 可以有效降低術后假體松動 人工髖關節置換術后假體松動與假體周圍骨量丟失、骨質疏松關系密切，在人工關節置換中，骨的質量對關節置換術后的療效有很大的影響，骨密度越低術后發生假體松動、沉降的幾率越大［5］。Sabo等［6］對23例(男10例，女13例)非骨水泥全髖置換患者髖臼周圍骨密度進行隨訪，術后3個月，所有患者骨密度均較術前下降，5年后男性Ⅱ區丟失為術前71.0%，女性Ⅲ區則為術前66.8%。國內毛賓堯等［7］對52例全髖關節置換患者進行了隨訪，也發現術后髖臼假體周圍骨質骨密度和骨礦含量降低程度較其他部位嚴重。Boden等［8］對20例全髖關節置換患者股骨柄周圍骨密度進行8年隨訪觀察，認為假體松動組中股骨柄周圍骨量減少，而穩定組僅股骨近端有骨量減少。沈國平等［9］采集30具新鮮股骨標本，使用DEXA骨密度儀測試每個標本干骺端、頸部、Ward三角區及大轉子區的骨密度，將骨質疏松標本進行骨水泥和非骨水泥假體安裝，測定其生物力學性能變化。結果發現，隨著老年骨質疏松程度的增加，假體置換后股骨上方應變也呈增加的趨勢，隨著骨密度的增加，假體近端和遠端微動隨之減少，關節假體的初始穩定性顯著增加。并籍此得出結論:老年骨質疏松對人工關節假體置換的影響是明顯的，骨質疏松患者易引起關節松動，老年骨質疏松患者采用骨水泥固定假體其松動率可下降30% ～40%。

1.2 可降低假體周圍及其他部位再骨折 老年人髖部骨折多是輕微外力引起的脆性骨折，如果忽視骨質疏松的治療，則有極高的骨折再發生率。一項在瑞典的研究顯示，766例老年女性髖部骨折患者經22年隨訪，再次骨折的發生情況是:骨折后一年內15%，兩年內 27%，五年內可達73%［10］。國內韋永中等［11］統計顯示，初次髖部骨折后因未經正規的骨質疏松防治，而再次骨折的發生率為21.21%，即初次骨折后僅對骨折本身治療，而未重視老年患者的全身性骨質疏松的防治是再次骨折的重要原因。Stenvall等［12，13］論證了對老年髖部骨折患者進行抗骨質疏松綜合治療的必要性。他們對老年股骨頸骨折患者術后進行多學科綜合康復治療，發現同常規術后康復方法相比，綜合康復治療能明顯提高患者術后室內獨立行走的能力，同時減少患者再次骨折的發生。

1.3 可減輕術后疼痛，提高患者生活質量 人工髖關節置換術后疼痛直接影響置換術的療效和術后髖關節功能。骨質疏松癥是人工髖關節置換患者術后疼痛的主要原因之一。骨質疏松所致疼痛，是由于骨吸收增加引起骨小梁骨折、骨組織機械變形壓迫神經、骨鈣動員增加以及周圍肌群負荷增加引起疲勞、肌肉缺氧、代謝障礙、代謝物質的異常刺激引起，因而進行抗骨質疏松治療可緩解疼痛癥狀［14］。積極地預防和治療骨質疏松癥，對進行了人工關節置換的老年人來說生活質量會得到進一步的提高［15］。

2 假體周圍骨密度的測量

骨質疏松癥的影像診斷方法很多，如X線、定量CT、定量超聲、DEXA等，人工髖關節置換術后假體周圍骨密度測量的常用方法是X線平片和雙能X線吸收法(Dual Energy X－ray Absorptiometry，DEXA)。因假體周圍骨骨量丟失在20%以上時，X線平片才能判定假體周圍骨質疏松，且X線平片不能對假體骨量丟失做定量分析。DEXA是一種精密、準確、低輻射量的檢測方法，可以對假體骨量丟失做定量分析。所以，DEXA作為診斷骨質疏松癥的“金標準”正逐步廣泛應用于骨科臨床。DEXA對股骨假體周圍骨量定量分析目前主要采用Gruen分區法，測定股骨假體上緣至假體柄尾均分3等份，由近至遠將假體柄內外側骨質劃分為7、6、5區和1、2、3區，4區為緊靠柄尖至遠端1 cm股骨干部分(圖1)。DEXA對髖臼假體周圍骨量定量分析主要采用Delee等的分法，將髓臼分為3個區:以股骨頭中心點為中心，作水平和垂直線，將髖臼分為上(Ⅰ)、內(Ⅱ)及下(Ⅲ)3 個分區(圖2)［16］。

圖1 Gruen股骨分區

圖2 Delee﹠Charnley髖臼分區

3 預防措施

3.1 提高骨科醫師的骨質疏松癥診療水平 老年髖關節置換患者首先面對的往往就是骨科醫師，后者在患者的診療過程中起著主導作用。骨科醫師在治療患髖的同時，應當意識到有必要確定患者是否存在骨質疏松癥，并評估骨質疏松程度，采取有效措施預防患者再次發生骨折。對于已發生脆性骨折的骨質疏松患者，接受抗骨質疏松治療，對降低再次骨折的風險是完全必要的［17］。骨科醫生對老年髖關節置換患者骨質疏松診療重視程度不夠，其主要原因可能是他們對骨質疏松癥相關專業知識的缺乏。所以，應該加強骨質疏松癥的繼續教育，使骨科醫師面對老年髖關節置換患者時，能夠采取更積極的態度，主動宣教并選擇更合理的抗骨質疏松治療方案。

3.2 提高患者對骨質疏松癥的認知水平 隨著人口的老齡化，骨質疏松癥威脅著老年人的健康，老年髖關節置換患者尤應具備一些相關知識，如骨質疏松癥的病因、危險因素、臨床表現及治療用藥等。應注重合理膳食，保證有足夠的鈣攝入量，宜選食含鈣豐富的食品，如牛奶、豆制品、深色蔬菜等。應了解運動鍛煉的重要，適量的鍛煉不僅能刺激骨骼內鈣、磷的增加與維持骨量，還能增加肌肉的舒縮力量、關節的協調性、平衡性、靈活性。應養成良好生活習慣，如多曬太陽、適量飲酒、戒煙等。

4 治療方法

老年髖關節置換患者抗骨質疏松治療應該是綜合性的，包括飲食調整、抗骨質疏松西藥應用、中藥治療、物理治療及康復運動治療等。

4.1 藥物應用 WHO把鈣劑和維生素D類藥的聯合應用作為抗骨質疏松癥治療的基礎用藥，對于嚴重骨質疏松應加用降鈣素及二膦酸鹽類藥的聯合用藥［18］。早期可選用抑制骨吸收的藥物，如降鈣素。采用當前流行的間斷用藥法，降鈣素50 IU肌內注射，1次/d。14 d后改為2次/周，每次50 IU，維持至術后3個月。待骨吸收減緩后治療中期加用或改用活性維生素D3制劑，骨化三醇，0.125 μg/d，后期可選用改善骨質量的藥物，如二膦酸鹽類藥，其作用機制為:抑制破骨細胞的活性;減輕骨痛。福善美70 mg，口服，1次/周。同時改善飲食，多食用鈣含量高的食品［19］。

祖國傳統醫學認為老年性骨質疏松與腎虛、脾虛、肝血虛、血瘀有關，符合老年人多虛、多瘀的生理特點。近年來，中醫藥治療骨質疏松也取得了長足的進展，臨床工作中可酌情辨證應用。

4.2 康復運動治療 老年髖關節置換術后，患者正確的康復鍛煉對關節功能恢復有著不可忽視的作用，也是提高手術效果的有效手段，主要方法包括:肌力訓練，關節活動度訓練。

住院患者早期康復鍛煉具體方法如下:第一階段(術后1～2 d)，以肌肉的靜力收縮運動和遠端關節的運動為主，促進下肢血液循環，恢復關節和肢體功能。股四頭肌等長收縮鍛煉:仰臥位，下肢伸直不離床，股四頭肌主動收縮向近端牽拉髕骨，緩慢運動，每次持續5～10 s，然后休息5 min，每天90次左右。踝關節運動:仰臥位，進行足趾伸展運動，踝關節跖屈，背伸，每個動作保持10 s，再放松，每天60次左右。髕骨推移運動:仰臥位，陪護人員輕輕推動患者髕骨，進行上下左右活動，每天30次左右。第二階段(術后3～7 d)，主要是加強肌肉的等張收縮和關節運動。直腿抬高運動:仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm，在空中停頓2～3秒，以后停頓時間逐步增加，每天90次左右。屈髖屈膝運動:仰臥位，陪護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下，屈髖屈膝運動，屈髖角度應小于45°，每天30次左右［20］。

如果患者病情允許，現多主張患者早期(術后第1天)進行的行走功能訓練，循序漸進的行走訓練不僅可以改善患者情緒，增強自信心，還可以減少臥床時間，促進和改善患者關節功能，預防骨質疏松癥進一步發展。

綜上所述，老年髖關節置換患者早期、綜合的抗骨質疏松治療，有利于全身健康的恢復，有利于骨密度的增加，有利于并發癥的預防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加強，減緩假體周圍骨質疏松的發展，進而減少假體周圍骨折以及假體遠期松動。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.086

010017內蒙古自治區人民醫院

王長海

2012－01－13)

(本文編輯:梅宏偉)