緩沖型套筒冠義齒用于中重度牙周病老年患者的臨床觀察*

陳霞云 唐 倩 徐雄均 李思萍

口腔健康對老年人全身健康有著關鍵作用，口腔健康維護是老年護理的主要組成部分[1,2]。牙周病是口腔科常見病、高發病，累及牙齦組織和深層的牙周組織，造成患牙牙周袋形成，牙槽骨吸收。牙周病發展到晚期時，常造成病理性牙松動或牙移位，甚至拔牙，是牙齒喪失的主要原因[3]。中重度牙周病常伴有牙列缺損，在制定綜合治療計劃時，選擇什么樣的修復方式對其遠期效果影響重大。套筒冠義齒作為固定-可摘聯合修復的主要方法之一，于19世紀20年代應用于臨床，其固位方式、連接裝置與常規可摘局部義齒相比，有很大不同。大量臨床資料顯示，套筒冠義齒對牙周病伴牙列缺損，特別是重度牙周病具有良好的修復治療效果，除修復缺失牙恢復其咀嚼功能外，還有利于余留牙牙周組織的恢復與重建，并對松動牙產生良好的夾板固定作用，防止牙周病的復發[4,5]。

本研究觀察了10例中重度牙周病伴牙列缺損患者，經牙周基礎治療、根管治療、套筒冠義齒修復后，對其使用效果進行觀察，對基牙松動度、牙周指數以及影像學改變進行比較，以期為臨床應用提供指導。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 追蹤2007年5月至2011年5月間前來中山大學附屬第三醫院就診的中重度牙周病伴牙列缺損的病例10例，既往體健，未發現伴有嚴重的全身系統性疾病，無煙酒癖好。其中男性3例，女性7例，年齡60-75歲。經過系統的口腔檢查和評估，確定套筒冠義齒治療方案，患者知情同意，共制作完成12副套筒冠義齒，其中上頜義齒2副，下頜義齒10副，均使用鈷鉻合金制作套筒冠內外冠。

1.2 修復前準備 (1)檢查患者口腔情況，拍攝曲面斷層片，去處不良修復體，拔除無法保留的殘根。(2)牙周基礎治療，對患者進行口腔衛生宣教、潔治、刮治，控制牙周炎癥。對所有基牙進行完善的根管治療。(3)觀察2個月病情穩定，基牙共65顆，其中Ⅰ度松動21顆，Ⅱ度松動37顆，Ⅲ度松動7顆。

1.3 套筒冠義齒的制作 (1)對殘根殘冠進行樁核修復，根據基牙牙根的狀況和牙周組織吸收與破壞程度，確定固位支持型基牙和支持型基牙。固位支持型基牙的牙槽骨吸收一般達根中1/2，牙周膜面積較大，主要為義齒提供固位與支持。支持型基牙的牙周組織有較大的破壞吸收，牙周膜面積較小，主要為義齒提供支持。支持型基牙盡量降低臨床牙冠高度，調節冠根比例。(2)嚴格按照套筒冠義齒修復要求預備基牙，基牙肩臺為寬度1mm的平齦直角肩臺，制取硅橡膠印模，灌注超硬石膏模型，確定患者口腔的牙合位關系，比色。(3)制做可卸代型，根據口腔內的咬合記錄將模型轉移至半可調式牙合架，確定共同就位道，制作內冠。固位支持型基牙內冠設計為圓錐型，支持型基牙內冠為圓柱狀。(4)口腔內試戴內冠，再次制取硅橡膠印模，將試戴合適的內冠翻至硅橡膠印模內，在內冠組織面涂布凡士林，灌注樹脂材料并安插固位釘，其余部分灌注超硬石膏。(5)再次灌注模型，制作外冠，由于均為緩沖型，臨床制作時內外冠咬合面間隙控制在0.3mm，軸面間隙為0.03mm。常規制作義齒支架，烤塑、排牙、充膠、打磨、拋光，臨床試戴義齒合適，進行口腔衛生宣教。

1.4 復查、復診 初戴1周復診，對咬合關系進一步調整，1個月后再復查，以后每隔6個月復查1次，分別檢測基牙近中面(M)、遠中面(D)、頰面(B)、舌面(L)齦下內冠邊緣中部的牙齦指數(gingival index，GI)和齦溝出血指數(sulcus bleeding index，SBI)。同時拍全景片，記錄患者對義齒的主觀評價。所有基牙的預備、修復體的制作及牙周指數的檢測，均由同一醫師或技師完成。

1.5 統計學分析 GI、SBI數據利用SPSS13.0軟件進行分析處理，以±s表示，經重復測量方差分析，檢驗水準雙側0.05。

2.結果

平均觀察年限2.5年，最長4年，最短1年。所有患者均感覺義齒舒適穩定，咀嚼功能恢復良好。未發現有內冠脫落，所有基牙均見保存，基牙松動度降低見表1，基牙松動度明顯降低，Ⅲ度松動牙明顯減少，且動度減低。復診時每個基牙四個面GI、SBI指數相加記錄牙周狀況情況見表2。結果顯示基牙牙周指數隨時間延長，GI、SBI沒有升高趨勢，統計學處理，P＞0.05，無顯著性差異。套筒冠義齒修復的過程圖1-6，76│6缺失，21│12松動Ⅲ度，尤2僅根尖見少量骨質，建議拔除，患者強烈要求先保留。根據基牙牙周狀況，確定21│12為支持型基牙，盡量降低牙冠高度，改善冠根比，內冠設計為圓柱狀。余牙為固位支持型，內冠為圓錐型，內聚角6-8°。常規行纖維樁樹脂核恢復缺損，牙體預備，制作套筒冠義齒。定期復診發現修復后基牙松動度逐漸減小，X線片示牙周膜無明顯增寬，骨小梁致密排列整齊，下頜前牙區牙槽骨可見增高。

圖1 中重度牙周病基牙口內像

圖2 圓錐狀套筒冠內冠戴入口內像

圖3 外冠及套筒冠義齒組織面

圖4 套筒冠義齒戴入口內，適合性和美觀性能好

圖5 套筒冠義齒制作前全景片剩余牙槽嵴超過根尖1/3

圖6 1年后全景片顯示牙槽骨骨質致密，部分牙位牙槽骨高度增加

表1 鈷鉻合金套筒冠義齒基牙修復前后松動度的變化

3.討論

世界已不可避免的進入老齡化社會，據聯合國統計，估計到2050年，80歲以上的老年人將占世界人口20%[6，7]。過去老年人占人口比例小，他們大多數人是無牙頜且很少佩戴義齒[8]。但現在明顯的現象是受過良好教育、對政策信息靈敏、勇于接受新事物的老年群體正在涌現，他們大都有一些余留牙并有強烈的愿望不被拔牙，且愿意接受復雜的修復程序，甚至要求美學修復和種植牙[9,10]。套筒冠義齒最大限度的保存自然牙，即使是Ⅲ度松動牙，也可作為套筒冠義齒的基牙，符合現代人牙體保存的要求，特別是對伴發有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病的老年人，消除了拔牙恐懼感，能更積極配合修復治療，有利于最后的修復效果。

這種有一定松動、牙槽骨部分喪失的余留牙，通常難以承受作為固定義齒基牙的額外負荷。傳統方法將其根管治療后降低牙冠直接覆蓋在義齒基托下面，但臨床研究顯示覆蓋基牙繼發齲壞和牙周病的幾率增加，最后又不得不拔除[11]。如果作為常規可摘局部義齒修復的基牙，卡環設計使基牙要承受一定的扭力，同時大量的研究顯示，可摘義齒可影響口內菌斑的數量和菌斑中細菌的組成。Yeung等對義齒戴用5-6年患者進行隨訪，發現根面齲發生率高，且伴有牙周附著喪失和牙齦退縮[12]。套筒冠義齒修復盡量既保留了殘存基牙的本體感受功能，又能使壓力沿基牙長軸傳遞，承擔較普通活動義齒更大的咀嚼壓力，產生更高的咀嚼效率。同時將基牙與基牙連接成整體，形成“多根巨牙”，改變了常規修復方法單顆基牙的受力情況，通過多個牙根的牙周膜纖維共同分擔咬合力量，減輕個別牙的受力負擔，有利于松動牙牙周組織的健康恢復。并且通過改變基牙的冠根比例，減少杠桿作用，使基牙受到側向力損傷減少，減輕牙周組織的損傷[13，14]。

本研究觀察病例根據基牙的松動度和牙槽骨的吸收程度，確定固位支持型基牙和支持型基牙。對基牙條件比較好，內冠呈圓錐型設計，內聚角6-8°，同時具有一定的固位和支持作用。而牙槽骨吸收超過根中1/2甚至到根尖1/3的基牙，牙齒根冠比例改變，牙齒支持組織面積縮小，所承受咬合力的能力下降，咀嚼時會進一步引起牙周組織創傷。為保護余留牙，必須通過牙體制備調整患牙的冠根比例，為獲得更好的固位力，內冠呈圓柱形設計。劉長虹也認為對基牙條件較差需要截冠改善冠根比例者，建議使用圓柱形套筒冠增加固位[15]。一般認為，套筒冠義齒良好的固位力是保證其長期效果的重要因素，而固位力又與內外冠間摩擦力、內冠聚合度和靜態摩擦系數等有關[16]，所以改變內冠內聚角可以改變義齒的固位力，使用圓柱型內冠有利于義齒的固位。本臨床研究同樣觀察到集合了圓柱和圓錐型內冠的套筒冠義齒能起到與固定牙周夾板相同的生物學效應，基牙松動度得以改善，牙槽骨骨質致密。特別是Ⅲ度松動牙槽骨吸收到根尖1/3的基牙周圍部分牙槽骨高度增加，這也與其他同類研究結果基本一致[17，18]。此外，本研究所有套筒冠均設計為緩沖型，即內外冠設計時咬合面間隙控制在0.3mm，軸面間隙為0.03mm，這也是基于多數研究認為緩沖型套筒冠義齒使應力在基牙和基托下組織分布更均勻，而且隨著牙槽骨吸收程度的增加，基牙及基托下支持組織的應力增加，但緩沖型套筒冠義齒可降低其增加幅度[19,20]。此外，預留一定的間隙也是考慮到臨床上方便義齒取戴。

表2 義齒修復前后不同時段基牙牙周指數的檢查結果(±s)

表2 義齒修復前后不同時段基牙牙周指數的檢查結果(±s)

統計學分析顯示P＞0.05

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套筒冠義齒作為一種傳統的修復方式，也應該隨著新材料、新技術的發展而不斷的推陳出新。本臨床觀察時間跨度大，還需要積累更多的病例數，也要嘗試更多新材料和技術的應用。但綜合考慮基牙牙周條件、牙體預備的空間、基牙的高度與內冠的固位、冠根比、基牙與牙槽嵴的受力等因素進行合理的個性化的設計對每一個病例是必須的，也是保證其使用效果和遠期成功率的唯一法則。

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