云南曲靖市沾益縣、麒麟區1995-2009年復治涂陽肺結核160例分析

許瓊珍 李俊明 ( 云南曲靖市沾益縣疾病預防控制中心 65533; 曲靖市麒麟區疾病預防控制中心)

云南曲靖市沾益縣、麒麟區于1995年列為衛生部加強與促進結核病控制項目實施地區，以后隨著世界銀行項目及全球基金項目的實施，結核病防治工作取得了可喜的成績，但結核病流行態勢依然十分嚴峻。欲使結核病得到有效控制，必須使傳染源在痊愈(或死亡)前不再產生或發展出另一個傳染源。要控制結核病的傳染及流行，關鍵是徹底治愈傳染性(涂陽)肺結核患者，但由于種種原因，在實施治療的過程中，許多病例不能達到預期的治療目標，造成一定比例的慢性傳染源，甚至是耐多藥病例。本文就1995-2009年登記治療的病歷資料完整的160例復治涂陽肺結核病例進行分析，探討可行的控制對策。

1 對象與方法

1.1 病例來源 1995-2009年沾益縣、麒麟區登記治療的復治涂陽肺結核患者。

1.2 數據統計 查閱門診登記本、病歷資料，統計患者基本信息、既往用藥史及治療經過。

1.3 復治涂陽 指既往接受過抗結核藥物治療1個月以上，現痰涂片仍為陽性的患者[1]。

2 結果與分析

2.1 患者基本信息 160例復治涂陽患者，男性111例，女性49例；年齡15～74歲，平均45歲；病程1～20年，平均4.5年。

2.1.1 性別與年齡（表1）

表1 患者年齡與性別分布 [例（%）]

由表1可見，本次統計分析的患者中女性所占比例明顯少于男性;從年齡構成看，25～64歲組患者居多。

2.1.2 文化程度 本組患者受教育程度比較低，文盲/半文盲85例(53.1%)，小學38例(23.7%)，初中33例(20.6%)，其他4例(2.5%)。

2.1.3 居住地 本組多數患者分布在農村地區，遠高于端木宏謹報告的農村涂陽患病率為城市的2.8倍[2]。160例中，居住在城鎮19例(11.9%)，壩區57例(35.6%)，山區 84例(52.5%)。

2.2 復治成因分析

2.2.1 患者既往診治單位及本次復治的原因分類（表2）

表2 不同醫療機構診治患者出現復治的原因 [例（%）]

由表2可見，50例患者既往在結防機構診治，其中7例雖經短程化療，但在治滿5個月時痰菌仍然陽性(初治失敗)成為復治患者，說明初治患者已存在原發或初始耐藥[3]。既往不規則治療134例(83.7%)是本次復治的主要原因。綜合醫院、結防機構診治病例，復發的復治病例差異無統計學意義(χ2=0.961，P>0.05)，不規則治療導致復治的病例差異有統計學意義(χ2=9.248，P<0.01);提示結防機構的規則治療情況好于綜合醫院。

2.2.2 不規則治療(中斷/間斷用藥)原因(表3)

表3 不同醫療機構診治患者不規則治療的原因 [例（%）]

由表3可見，在結防機構和綜合醫院因經濟困難和自覺治療無效而中斷或間斷治療的患者所占百分比差異無統計學意義(P>0.05)，而自覺治愈和不知需規則治療而中斷或間斷治療的患者所占百分比差異有統計學意義(P<0.01)。提示，在結防機構接受治療的患者主要因自覺治愈而中斷或間斷用藥，在綜合醫院治療的患者主要是不知道結核病需規則治療而中斷或間斷用藥。

2.2.3 患者既往化療方案 給標準化療方案2HRZE(S)/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3(結防機構)治療患者50例(31.2%)，治療5個月痰涂片仍然陽性(治療失敗)7例，復發8例，中斷或間斷治療35例。給非標準化療方案(綜合醫院/鄉鎮衛生院及個體診所)治療的患者110例(68.7%)，復發11例，間斷/中斷治療99例；在非標準化療方案治療的患者中79例是單用(R或H)或僅兩藥聯用。

2.2.4 患者既往累計用藥時間 160例中，累計用藥1～3個月93例(58.1%)，4～7個月35例(21.9%)，8～23個月21例(13.1%)，23個月以上11例(6.9%)。可見，20%的患者累計用藥時間已超過短程化療時間，不規則治療、單一用藥及不規則治療累計用藥時間長，這都是耐藥患者產生的潛在因素[4]。

3 討論

3.1 本文資料顯示，復治涂陽患者原因分布中，除外初治失敗和復發，主要是不規則治療，不規則治療是醫患雙方原因綜合作用的結果。

3.1.1 醫療機構(或者醫生)方面的原因 非結防機構給患者的是非標準化療方案，46.3%的患者在初次接受治療時不知道結核病需要規則治療而中斷或間斷治療；49.4%的患者單用R或H或僅RH聯用；20.0%的患者累計用藥超過了短程化療時間；21.9%的患者雖就診于結防機構，但也因各種原因中斷了治療。這些數據都顯示，醫療機構(或醫生)是造成復發涂陽(也是耐藥)肺結核的主要因素，原因可能為：①治療方案不合理，未遵守制訂化療方案的原則；②結核病防治宣教不恰當、不夠或缺乏；③未實施督導治療或實施無力；④醫生專業素質不高，對患者規則治療的管理缺乏責任心，對抗結核藥物的作用、化療方案的組合、結核病防治宣教的意義、督導的重要作用等認識不夠，運用不夠[4]。

3.1.2 患者方面的原因 首先從患者基本信息看，主要集中于青壯年，男性居多，低文化人群居多，農村尤其是邊遠山區患者居多。其次看不規則治療的原因，家庭經濟困難、缺乏對疾病的認識、短期治療后自認為治愈和治療無效，這都直接或間接反映出患者的治療依從性或順從性差，文化素質低、經濟困難等導致治療隨意，不能規律治療。

3.2 不規則治療患者累計用藥時間長及單一用藥或僅兩藥聯用，都將導致耐藥結核病甚至耐多藥結核病患者的產生，加上原始耐藥患者的存在，給結核病防治工作提出了嚴峻的考驗。

3.3 本文資料顯示，65.6%的患者初次診治是在綜合醫院，醫院仍沿用傳統治療模式，化療方案不合理，缺乏系統的個案追蹤及規范的督導管理，不重視療程對結核病治療的重要性，使患者得不到合理、規范、徹底的治療。值得注意的是，結防機構是現代結核病控制策略的執行單位，但明顯存在督導管理不力。

綜上，筆者認為要保證肺結核患者的規則治療，減少復治患者，以下措施是必須的：①患者自認為癥狀好轉就停止治療，不珍惜治療機會，表明患者自身的重視程度對結核病的治療起很大作用，然而患者的重視程度與他們的文化素質、生存環境、年齡、性別等又有很大關系，加強健康宣教，尤其是廣大農村地區，提高公眾對結核病的認識，提高治療的依從性，使之主動配合治療，必須改變與經濟狀況相應的與文化背景等有關的非經濟上的貧窮狀況[5]。②各級各類醫療機構應加強結核病防治知識的學習，增強預防意識，更新觀念；專職結核病防治人員必須掌握并積極推進現代結核病控制技術策略，讓最具成本-效益的衛生干預策略得以全面實施，提升醫療機構人員素質，提高策略執行力，應是今后結防工作的重點。

[1] 衛生部疾病控制司，衛生部醫政司.全國結核病防治工作手冊[M].1999:78-82.

[2] 端木宏謹.我國結核病控制現況[M]//結核病學進展.北京:光明日報出版社，1995:328.

[3] 屠德華. 耐藥結核病及防治對策[J].中國防癆雜志，1997，19（3）:140-141.

[4] 張敦熔.現代結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2000:420.

[5] 趙大海，徐飚.結核病與貧窮[J].中國防癆雜志，2004,26（3）:178.