日本和韓國老年人長期護理保險制度的政策環境比較研究

高春蘭

（長春工業大學人文學院，吉林長春130012）

日本和韓國老年人長期護理保險制度的政策環境比較研究

高春蘭

（長春工業大學人文學院，吉林長春130012）

為了應對人口老齡化帶來的社會問題，日本和韓國都選擇了老年長期護理保險制度。本文從政治、經濟、社會以及基礎設施等社會政策環境出發，闡述日韓兩國老年長期護理保險制度形成的背景，分析日本和韓國老年長期護理保險制度形成的各種環境因素與政策產出之間的因果關系。

日本；韓國；老年長期護理；護理保險；社會政策；政策環境

一、引言

隨著人口老齡化和家庭結構的變化，老年護理已經超越個人和家庭的極限，日益成為社會問題。從20世紀后半期開始，很多國家不斷開發和實施護理服務政策以滿足老人日益增長的長期護理服務需要。

日本從20世紀80年代末開始討論“老人護理（介護）服務社會化”①長期護理，英文表示是long term care，在日本稱為“長期介護”，而在韓國稱之為“長期療養”，在中國稱之為“長期護理”。為了避免歧義和論述方便，本文統稱為長期護理。的論題。1997年12月日本國會通過了護理保險法，決定從2000年4月1日起正式實施。為了應對人口老齡化，2000年韓國保健福利部設立了“老人長期照護企劃團”，開始調查老人長期護理服務需求并探討對策方案。2007年4月老人長期護理保險法在國會通過，決定從2008年7月開始全面實施。

在說明社會政策形成要因時，社會結構功能主義認為社會保障制度是工業化以及由此帶來的經濟發展和社會結構變化的產物。其實，經濟發展和社會結構的變化為社會福利政策的形成提供了必要條件，但對其賦予具體形式的是該國所固有的政治理念和文化傳統。因此理解不同國家的社會福利政策的形成，應該結合結構功能主義和政治文化因素的觀點，綜合考察該國社會經濟文化等環境因素對社會政策形成所產生的影響。

社會政策是社會環境的產物，D．Easton（1965）從社會系統論的視角，分析了環境和政策產出之間的關系；J．E．Anderson分析了影響社會政策形成的人口結構與數量、政治文化、社會結構、經濟體制等因素；J．E．G．V．Rimling（1971）分析了社會政策引入時期、執政黨性質等因素對社會福利制度形成的影響。老年護理保險作為一種社會福利政策，也是在一定的政策環境條件下形成的。社會環境要素決定社會政策的產出，本文根據D．Easton和J．E．Anderson理論，把影響社會政策形成的環境要素概括為社會、經濟、政治和文化等因素，并以此為依據設計分析框架。由于文化對社會福利制度形成的影響可以相對獨立地進行分析，所以，在此把文化因素不作為分析要素。基礎設施和人力資源雖然可以歸為經濟或社會要因，但在老年護理保險制度形成過程中，兩者處于至關重要地位，因而把基礎設施和人力資源作為獨立因素加以分析。

老人長期護理保險制度也是在各種環境因素的相互作用下形成的。本文以日本和韓國老年長期護理保險制度形成時的政策環境要素作為比較框架，具體回答日韓兩國是在何種背景下制定老年護理保險政策的問題。為了深入分析環境因素對社會政策形成的影響，在政治因素中把政治體制和執政黨的政策理念作為分析指標；在經濟因素中比較人均GDP和在GDP中社會保險費的支出比例；在社會因素中主要分析老齡化程度、家庭結構、女性參與經濟活動的比例；此外老年護理機構和提供服務的人力資源對長期護理服務產生重要影響，因而老年福利機構數量、提供護理服務的人力資源作為基礎設施的下位指標（參見表1）。

表1 比較框架

二、日本老年人長期護理保險制度的政策環境分析

（一）政治環境因素

社會政策是不同政黨在政治體系內通過博弈而決出的產物，政黨體制的性質及不同政黨的政策取向是政策形成的重要變量之一。

1．政黨體制。從1955年開始執政的自民黨在每次競選時都提出增進國民福利的政治口號，并用國家財政預算來解決福利問題。1993年連續執政38年的自民黨分裂，喪失了執政黨地位，“55年體制”宣告終結。①戰后日本多黨林立，其中最有影響力的政黨有5個，包括日本社會黨、日本自由黨、日本進步黨、日本共產黨和日本協同黨。經過多次分化和組合，1955年社會黨宣告統一，自由黨和民主黨也正式合并為“自由民主黨”，即自民黨。自民黨的建立標志著戰后日本第一次多黨化局面的基本結束和新的政治格局的形成，即“55年體制”（楊愛芹，2004）。1993年八黨聯合組閣，細川護熙任首相。細川政府為了確立應對老齡化戰略，提出了廢除消費稅，征收7%“國民福利稅”的主張。但這一主張遭到了聯合黨和在野黨的強烈反對。不能提高稅收，就難以籌措日益增長的老年照護所需費用，為此日本開始討論個人、企業、國家共同承擔的老年護理保險制度并設立了“老年護理對策本部”。對策本部提交了《關于建立老年護理保險制度》最終報告書。但在審議時，由于各地方政府、保險機構、勞動界、經濟界等利益集團各執己見，未達成共識。1994年6月，自民黨、社會黨、先驅新黨三黨聯合執政。新政權組織由20多名三黨國會議員組成的課題組，討論和設計老年長期護理保險制度。1996年厚生省吸收護理保險受惠者代表參與老人保健福利審議會，集中不同意見，并同全國社會福利協議會、日本勞動總聯盟，日本總工會等組織進行廣泛協商和討論，以獲得這些組織的支持。自此很多團體都贊成實施護理保險制度，勞動者團體也擁護這一制度。

2．政黨競選綱領。不同政黨在競選時往往把推進國民福利作為競選綱領，而老人福利往往成為首推領域。老年人不僅數量多，而且參與投票的比例也呈增長趨勢，老人的投票傾向往往影響選舉結果。據統計，日本在1996年大選中，65歲以上老人參與投票的比例為70．7%，而20多歲年輕人的投票率僅僅是36．4%。在1980年的大選中，老年人的投票率占整個投票的14．4%，而在1996年的大選中，上升到24．5%。在政黨競選的政治綱領中，往往包含老年福利內容，因而老年護理保險制度的內容及其推進過程也受政黨政權更迭的影響。

（二）經濟環境因素

結構功能主義認為社會保障制度是工業化以及由此帶來的經濟發展和社會結構變化的產物，工業化發展水平相似的國家，其福利制度在一定程度上表現出趨同特征，而福利擴散論者認為工業化是社會福利制度產生的必要條件，但是并不是在特定工業化水平上一定要產生相應的社會保險制度，往往是落后國家模仿先進國家或者鄰近國家，使社會福利制度在不同國家和地區之間得以普及和擴散。日韓兩國在建立老年護理保險制度時的經濟發展水平不同，韓國是借鑒和參考了日本的老人長期護理保險制度，從這一點來看，日韓兩國的護理保險制度的建立更加適合擴散理論。

1．人均GDP。戰后日本經歷了經濟高度發展時期，社會保障制度也得到了相應發展，社會保障費用支出也不斷增長。如表2顯示，1997年，日本人均GDP是34，182美元，而引入護理保險制度時的2000年達到37，431美元，在整個OECD國家中處于上位。盡管當時日本的經濟增長率處于低迷狀態，從1985－1995年，年平均增長率為2．9%，甚至在20世紀90年代后半期出現負增長，但是因為日本經濟發展總量高，因而有足夠的力量動員老年長期護理保險制度所需要的財政資源。

表2 日本GDP增長率和人均GDP

2．社會保障費用支出。日本社會保障費用支出在GDP中所占的比重，1975年為8．9%，1990年為12．2%，1997年增長到16．9%，呈現出緩慢增長趨勢。在社會保障費支出中，老年福利支出快速增長，1975年為33%，1997年為65%，在22年間增長了32個百分點。從支出項目來看，與老年人相關的費用支出逐年增加，而老年保健費用支出占據更大的比例。

表3 日本社會福利服務及老人福利服務預算結構 單位%

（三）社會環境因素

1．人口老齡化與需要護理的老人增加。日本是世界長壽國，平均壽命1970年為男性69．3歲，女性為74．6，而在2000年，日本人的平均壽命大幅度提升，男性為77．1歲，女性為84歲，是世界上平均壽命最長的國家，也是老齡化進程最快的國家之一。從日本老齡化趨勢來看，1990年65歲以上的人口占總人口的12．1%，已經進入老齡化社會，而到2000年這一比例提高到17．4%，已經進入超老齡社會。

表4 日本老年人口變化趨勢

人口老齡化使需要長期護理的老人不斷增加。據統計，在1993年因臥床、癡呆而需要護理的老年人約有200萬，在日常生活中處于半自理狀態，需要他人照顧的老人也有100萬人。在臥床老人中，臥床時間3年以上的老人占53．3%，臥床1年以上的老人達到74%。急速的老齡化和需要護理的老人的增加，是日本社會面臨的重大社會問題，因而建立護理服務體系自然成為重要的議事課題。

2．老年醫療費用的增加。經濟高度發展的日本于1961年實施《國民年金法》和《醫療保險法》，1963年制訂了《老年福利法》，致使保障老年人收入、醫療和服務的制度全面實施。從1972年開始在全國范圍內普遍實施“老年醫療費無償化”政策。此后因護理機構的不足和住院費用的低廉，經常發生老年“社會性住院”現象，致使醫療費用持續增長。1995年在社會保障費支出中，醫療費用支出占3．4%，1995年上升到7．2%，而在在國民醫療費的構成中，65歲以上的老年醫療費所占比重在1990年已經超過30%，到2000年達到了39．8%。

表5 日本老人醫療費構成

3．女性參與經濟活動比率的提高和家庭護理功能的弱化。從20世紀80年代末開始日本的家庭結構發生了變化。1985年，日本三代同堂的家庭約占整個家庭的45．9%，正式實施護理保險的2000年，三代同堂的家庭比例下降到26．5%。與此相反，獨居老人家庭的比例卻不斷提高，從1985年的12．0%，提高到2000年的19．7%，空巢家庭比例從1985年的19．1%上升到2000年的27．1%。

長期以來，老年人的長期護理基本上由家庭承擔，女性是家庭護理的主力。但從20世紀90年代以后，隨著女性受教育程度的提高和學歷的提升，參與經濟活動的熱情不斷提高。據日本總務廳統計，在經濟高度增長時期的20世紀60年代，女性參與經濟活動的比例為54．5%，經濟低潮時期的1975年一度下降到45．7%，此后緩慢上升，1990年達到50．1%。女性參與經濟活動的增加，家庭內提供護理的女性逐年減少，以家庭為中心的護理體系面臨挑戰。

（四）基礎設施因素

老人護理需求的增加是伴隨人口老齡化出現的必然現象，因而如何為老年人提供社會化的護理服務成為日本國民和政府關注的問題。1989年，日本政府發布了《促進老年人保健與福利的十年戰略規劃》（gold plan，黃金計劃），核心是為體弱的老年人提供居家照護服務，為照顧老年人的家庭提供幫助。黃金計劃雖然明確了為老服務的十年發展目標，但預期的服務設施的增加只能滿足老年人口需求的50%。因此1994年厚生省全面修改了黃金計劃，制定了以擴大長期照護機構和培養專業服務人員為核心的“新黃金計劃”（new gold plan）。1999年完成新黃金計劃以后，日本為了實施護理保險制度，發布了未來五年“老年保健福利實施規劃”（21世紀黃金計劃）。日本在正式實施老年長期護理保險制度之前，歷經10年時間，準備了比較完備的護理服務設施。

三、韓國老年人長期護理保險制度的政策環境分析

（一）政治環境因素

隨著民主化的推進，韓國的政策選擇模式逐漸由精英模式向民主化方向轉變，不同政黨代表不同利益集團，在國會內部進行博弈，產出了許多利于民生的社會政策。

1．政黨體制。韓國的政治體制是總統制，總統的影響力不僅在社會福利政策的制定過程中體現出來，而且在執行過程中也表現得非常強烈。總統處于權力中心，在政策決定過程中比起其他參政者處于更優越的地位。2001年金大中總統在國慶慶祝會上公開發布要引入老人長期護理保險制度的政治演說，2003年就任的盧武鉉總統也把擴大福利預算、推動獨居老人、殘疾人、兒童福利作為執政綱領。

2003年就任的盧武鉉總統提出把福利支出預算逐年擴大到13%—15%。為了應對日趨嚴峻的人口老齡化，盧武鉉政府設立了“老齡化及未來社會委員會”政府直屬機構，制定了“低出生率高老齡化社會的基本法”，在保健福利部設立了“低出生率高老齡化社會本部”。所有這些舉措表明政府已經把應對老齡化社會的工作作為重要的政策議題。

2．政黨競選綱領。執政黨為了獲得政治支持，在2003年總統競選中，把護理保險制度納入到競選綱領之中。隨著老齡化進程的加快，老年人的需求在政治經濟社會生活等各個方面表現出來，老年人的政治集團化趨勢也逐年增強，在未來的選舉中，老人的投票率占據更多的比例，因而韓國各個政黨在為老年人謀權方面能夠達到共識。有些學者認為其實在韓國實施老年長期護理保險的條件尚不成熟，但是能夠成功引入這一制度，是與執政政黨理念和政黨競選時為了獲得更多有效票的目的是分不開的。

（二）經濟環境因素

在韓國的《老年長期護理保險法》中規定，保險費由用人單位和個人共同負擔。如果經濟環境疲軟或者繳費率過高，會加重企業和個人的經濟負擔，制度引入與實施會遇到障礙。在討論老年長期護理保險法之際，韓國已經成功度過了東南亞金融危機，經濟開始好轉，因而因經濟問題而反對實施這一制度的意見并不多見，只有經營者總會認為根據韓國的經濟發展水平、人口老齡化程度及其他方面的條件來看，2015年實施這一制度較為合理，但這一建議未被采納。

1．人均GDP。從20世紀50年代初開始，韓國經濟轉入高速發展時期，在戰爭廢墟和冷戰體制下，韓國造就了“漢江奇跡”，一躍成為新興工業化國家。20世紀70年代，韓國人均國民收入是272美元，但到90年代增長20多倍，達到5893美元，1996年加入OECD國家，擠進先進國家的行列。2008年實施老年護理保險制度時，人均GDP是19，231美元。

表6 韓國人均GDP變化趨勢

2．社會保障費用支出。據韓國統計廳（2007）統計，2000年韓國社會福利費用總支出在GDP中所占比例為7．57%。在此后的幾年間有了提高，2007年上升到10．15%，但在OECD國家中處于下位，未達到OECD的平均水平。在整個社會福利支出中，老年福利和保健部門的支出比例逐年提高。

（三）社會環境因素

1．人口老齡化與護理需求的增加。人口老齡化反映老人絕對數量的增長速度和老年人口在全體人口中所占比重。據韓國統計廳（2008）預測，在2000年65歲以上的人口是339．5萬人，占總人口的7．2%，已經進入老齡化社會，而到2020年65歲以上人口將達到770萬人，占總人口的15．6%，將進入超老齡化社會。

表7 韓國總人口和人口結構變化趨勢

伴隨超老齡人口的增加，老年人的護理需求大幅度提高。據韓國保健社會研究院研究員鄭京姬的“2004年全國老年人口生活狀態與福利需求調查”，90．9%以上的老人自認為患有一種以上疾病，患有一種慢性疾病的老人占17．1%，患有兩種以上慢性疾病的老人占73．8%。96．0%的獨居老人患有一種以上的慢性疾病，與子女同住的90．2%老人，夫妻同住的88．3%的老人都患有慢性疾病。因病而感到身心痛苦的老人占50．8%；因病使日常生活受限的老人占43．3%。老年人口的增加，尤其是高齡老人的增加，意味著老人的日常生活能力（ADL）和操作性生活活動能力（IADL）下降，需要他人的照護和幫助。實際上多數老人的病是慢性疾病，更多的不是“治愈”（cure），而是“照護”（care）。

2．老年醫療費用的增加。老年人慢性疾病的增加意味著老年醫療費用的增多，這必然使老年人及其家庭的經濟負擔加重。在國民醫療費用中老年人醫療費的比例，1994年為5，511億韓元，占11．3%，但到2005年達到6兆556億元，占24．4%，在12年間增長了10．98倍，未來這一比例將會繼續提高。

3．女性參與經濟活動比率的提高和家庭護理功能的弱化。在韓國，家庭承擔老人的扶養和照護的責任，與日本社會一樣，韓國女性是照護老人的主力。隨著女性參與經濟活動比例的增加，尤其是已婚女性就業的比例的提高，傳統的家庭照護模式受到了挑戰。女性參與經濟活動，使女性獲得了獨立的經濟地位，改變了家庭經濟結構，同時也帶來包括老人扶養模式在內的家庭生活方式的轉變。在現代社會，老年護理問題已經超越家庭和個人的界限，日益成為社會問題，這也是護理服務走向社會化、制度化的客觀要求。

表8 韓國女性經濟活動參與率變化

4．基礎設施因素。2001年8月15日，金大中總統在國慶慶祝會上提出要建立老年長期護理保障制度。此后韓國政府提出“老人護理機構10年擴充計劃”，計劃每年新建100所老人護理機構。2005年9月，政府為了準備實施老年長期護理保險制度，制定了“老年護理機構綜合投資計劃”，計劃利用2006－2008年3年時間，集中投資建設919所老年護理機構，解決老年護理機構地區間不均衡的問題。但是在2008實施老年護理保險制度之際，老年護理機構的充足率只有66%，居家老人服務機構的充足率也僅是61%。實施老年護理保險制度一年后的2009年，老年護理機構發展到2，311所，能夠容納81，723人，上門護理服務機構有7，029所，上門提供洗澡服務的機構①韓國有專門為老年人、殘疾人提供洗澡服務的可移動的專用車。有5，034所，日間照料機構1，023所，短期服務機構1，225所，為老年人提供各種護理服務的基礎設施逐漸得到擴充。

實施新制度，必然要配備為老年人提供長期護理服務的專業人員。2008年7月正式實施老年長期護理保險制度之際，為了培養專業護理員，韓國政府計劃新設護理師職業資格制度。到2009年8月末，培養專門護理師的教育機構達到1，191所，培養出的護理人員遠遠超過實際需要，但在社會福利現場直接為老人提供護理服務的人員卻不多。

四、日韓老年人長期護理保險制度的政策環境比較分析

通過日本和韓國老年護理保險制度形成的各種要素進行比較，可以得出如下結論：

（一）政治環境比較

日本在1993年隨著細川護熙的聯合組閣，使得政治體制發生了變化。日本從20世紀80年代開始，在政府的主導下，把護理保險相關的團體及其代表吸收到保健福利審議會中，與不同的利益集團進行充分交流，因而在確立老年長期護理保險法過程中，政府與國民基本達成了共識。韓國是總統中心制國家，總統在政策的制定和執行過程中，具有很強的影響力，總統的福利理念和福利思想，對國政方針產生巨大影響。老年護理保險政策是在政府主導下，通過專家集團的討論和論證而形成，而沒有與實際承擔保險費用的廣大市民進行充分協商和討論。

政黨競選時期的政治環境對決策也產生重大的影響。在老齡化社會，無論是在日本還是韓國，未來老年人將會成為參與競選投票的重要群體，任何一個政黨要在競選中取勝，必然要考慮老年群體，因此在政權交替時，政策的推進以及具體內容多少會受到影響。

（二）經濟環境比較

2000年日本正式實施老年長期護理保險制度時的人均GDP是37，431美元，在GDP中社會保障費用支出比例占16．9%，韓國2008年正式實施老年長期護理保險制度時的人均GDP是19，231美元，在GDP中社會保障費用的支出比例是9．1%。社會福利政策具有再分配的功能，應該與經濟增長是并行的，但并不是說經濟發展水平和社會福利政策一一對應。在引入老年長期護理保險政策時，韓國和日本人均GDP以及在GDP中社會福利費用支出所占比例都不同，這說明經濟發展水平和某種社會福利政策的選擇未必一致，一定程度的經濟水平是引入老年長期護理制度的必要條件，但未必是充分條件，韓國的護理保險制度的確立和實施深受日本的影響。

（三）社會環境比較

日韓兩國老齡化速度比世界其他國家都要快。日本在1970年已經進入老齡化社會，1994年進入老齡社會，2006年已經進入超老齡社會了。韓國的老齡化程度雖然不及日本，但是其速度要快于日本。從老齡化社會進入超老齡社會，日本需要36年，而韓國只需要26年。因此伴隨老齡化而帶來的需要長期護理的老人的增加是兩國引入老年長期護理保險制度的共同原因。

日韓均是傳統的儒家社會，家庭承擔著照顧老人、贍養老人的義務，而女性是照顧家庭的主要成員。隨著經濟的高速增長和產業結構的變化，傳統的家庭主義逐漸衰退，女性經濟活動參與率不斷提高，這些都使家庭撫養功能和護理功能趨于弱化，因而需要從國家和社會層面為老人提供護理服務，這也是兩國引入老年長期護理保險制度的主要原因。

老齡化帶來的另一個問題是老年身體虛弱和老人醫療費用的增加，這是日韓兩國共同面臨的問題，也是引入老年長期護理保險制度的共同因素。因此兩國引入護理保險制度都有減少老人醫療費用支出，建立國家、單位、個人共同負擔的護理服務體系的政策取向。

（四）基礎設施比較

在基礎設施籌備方面，日本和韓國有些差異。日本在1963年就制定了老人福利法，并開展老年福利服務。在引入老年護理保險制度10年之前，通過黃金計劃和新黃金計劃，已經建立起家政服務中心，開展多種形式的居家護理服務，并有計劃地培養了專門的護理人員。韓國雖然在1981年制定了老年福利法，但到了1989年在第一次修改老年福利法時，才增加了居家護理服務的內容。從2005年開始，為引入老年長期護理保險制度開始擴充老年護理服務機構和設施，但制度實施的2008年，基礎設施的充足率也只達到66%。因而在討論是否引入老人長期護理制度時，有些專家學者認為韓國實施這一制度為時過早。

五、結論

社會政策是社會環境的產物，理解一個國家的社會福利政策必須與該國的政治、社會、文化等因素聯系起來考察。老年長期護理保險制度作為一種社會政策也是社會環境的產物。面對老年護理服務需求的增加，日韓兩國都選擇了護理保險制度，使政策選擇從選擇性模式向普遍性模式轉換。老年壽命的延長、發病率的增多，使老年人醫療費用增加，加重了家庭和政府財政負擔，這是日韓兩國建立老年護理保險制度的客觀基礎。家庭結構的變化、空巢家庭的增多、女性就業率的提高、家庭扶養功能的弱化，客觀上要求護理服務社會化，這是兩國引入這一制度的直接原因，而執政黨的政黨理念和政黨之間的競爭加速了這一制度的形成和實施。

當然兩國老齡化程度與速度、政黨綱領、政策爭議焦點、議題形成、方案選擇等方面存在一些差異，因而所制定的政策內容也不盡相同。至于兩國在各自的社會政策背景下，制定何種老年護理保險制度，這種政策選擇對中國有何啟示，這是研究者今后繼續研究的課題。

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國家社會科學規劃基金項目“中日韓老年長期護理保險制度的政策環境比較研究”（編號：11BSH063）。

高春蘭（1964－），女，博士，長春工業大學人文學院副教授，碩士生導師，主要從事社會福利制度比較、社會政策研究。