多發傷患者腹內壓增高對肝腎功能的影響

楊峰，梁群，鄧勇，陳小嵐，劉民生，陳斌

（深圳市第二人民醫院肛腸外科，廣東深圳518035）

多發傷患者腹內壓增高對肝腎功能的影響

楊峰，梁群，鄧勇，陳小嵐，劉民生，陳斌

（深圳市第二人民醫院肛腸外科，廣東深圳518035）

目的探討嚴重多發傷患者腹內壓增高對肝腎功能的影響。方法從2007年1～6月收治的多發傷患者中，選擇40例多發傷患者按照創傷評分分為重傷組和輕傷組，進行腹內壓監測，并收集患者肝腎功能等資料進行分析。結果與重傷組相比較，輕傷組患者腹內壓明顯降低，ALT降低，尿量增多，差異具有統計學意義（P＜0.01）；血清TBIL、Cr、BUN兩組差異無統計學意義。結論腹內壓升高可致肝腎功能下降，這將影響患者的康復，早期及時的控制腹內壓升高可能降低肝腎功能損傷。

多發傷；腹內壓；肝腎功能

嚴重多發傷除造成損傷部位腫脹、水腫外，還常造成包括胸、腹主要臟器腫脹；同時大量失血引起的休克導致腹腔內臟缺血，加重腹腔臟器水腫并造成胃腸脹氣；另外大量液體復蘇也可使內臟水腫，這些均可導致腹內壓增高[1]。理論上嚴重多發傷與腹內壓變化密切相關，但腹內壓變化往往在嚴重多發傷的救治中被忽略，本研究旨在探討多發傷的嚴重程度與腹內壓變化以及腹內壓對肝腎功能的影響，為臨床對嚴重多發傷病情的判斷及治療的選擇提供幫助，提高多發傷的救治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2007年1月至2007年6月我院收治的多發傷患者中隨機選擇40例，治療過程中進行腹內壓監測。所選患者均符合由單一致傷因素造成兩個或兩個以上解剖部位損傷的多發傷。根據B超或CT檢查排除膀胱損傷病例。40例多發傷患者中男性29例，女性11例，年齡20～65歲，平均35.7歲。創傷原因：車禍28例，重物砸傷6例，墜落傷4例，鈍器傷2例。伴有失血性休克11例。

1.2 研究方法根據創傷嚴重度評分：ISS≥16分為重傷組，ISS＜16分為輕傷組。監測兩組的腹內壓。方法：采用目前應用最廣泛的經膀胱測量的方法[2]，在膀胱內置Foley尿管，經尿管向膀胱內注入50 ml生理鹽水，然后接測壓器進行測壓，所測膀胱壓力即為腹內壓，測壓時患者平臥位，以恥骨聯合為零點。患者收入院后即給予每隔8 h測腹內壓一次，并收集患者的肝腎功能資料，如：血清總膽紅素(TBIL)、谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)及每小時尿量等。

2 結果

40例患者根據傷情AIS-ISS90評分分組，輕傷18例，重傷22例。與重傷組相比較，輕傷組患者腹內壓明顯降低，ALT降低，尿量增多，差異具有統計學意義（P＜0.01）；血清TBIL、Cr、BUN兩組差異無統計學意義。見表1。

表1 嚴重多發傷組與輕傷組IAP、ALT、Cr、尿量、TBIL、BUN比較（）

表1 嚴重多發傷組與輕傷組IAP、ALT、Cr、尿量、TBIL、BUN比較（）

注：與輕傷組比較，★P＜0.01。

組別輕傷組重傷組BUN（mmol/L）5.10±2.78 6.80±3.84例數18 22腹內壓（mmHg）8.5±3.0 15.8±4.0★ALT（U/L）46.61±22.41 82.54±23.62★Cr（μmol/L）75.11±15.11 78.59±11.97 Cr（μmol/L）75.11±15.11 78.59±11.97尿量（ml/h）97.17±14.56 56.54±15.05★TBIL（μmol/L）14.77±7.38 19.95±9.24

3 討論

嚴重創傷可導致腹內壓增高，如果不及時控制可能造成腹腔間室綜合征，并誘發多器官功能障礙綜合征引起患者死亡[3]。本研究顯示創傷早期重傷組較輕傷組易發生腹內壓（IAP）的增高，且肝功能易受損傷，雖然影響腎功能，但不引起腎臟的過濾功能改變，會有尿量的改變。腹內壓變化應是消化道功能的間接變化。1951年，Baggot報道在小腸嚴重膨脹的情況下強行關腹會產生較高的病死率，原因是腹內高壓。1984年，Kron等第一次提出了腹腔間室綜合征（ACS）這一概念，報道了一系列腹內壓（IAP）的測量值，并提出了腹部減壓的指征?，F在，腹腔間室綜合征這一概念已被廣泛應用于由于腹內壓升高所引起的各種器官功能衰竭。正常腹內壓力為0或更低一些。任何能夠引起腹腔內容物急劇上升的損傷都會導致IAP和ACS。根據腹腔內壓力升高的原因可將ACS分為原發性和繼發性。原發性ACS是由腹膜炎、腸梗阻、腹部和盆腔外傷所致，其中以腹腔內出血最為常見。繼發性ACS是腹部手術后在腹壁張力較大的情況下強行關腹引起的。ACS并不完全是由腹部損傷所導致，也可能由遠離的創傷引起。胃腸道是嚴重感染、創傷及休克等致多器官功能障礙綜合征（MODS）中最早受損的器官之一。有人將胃腸道稱為MODS的“發動機”，一旦發生胃腸道功能損害，可因腸道內毒素細菌移位導致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[4]。本研究可以看到，嚴重創傷引起的胃腸道功能障礙是導致腹脹、腹內壓增高的重要原因。

胃腸道等腹腔臟器是最易發生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導致腹腔臟器的缺血、水腫和胃腸道脹氣擴張：同時嚴重多發傷引起的血管通透性增高、炎癥介質釋放以及治療過程中大量液體復蘇，再灌注損傷都可導致腹腔臟器和腹膜的水腫及腹水，使IAP升高。肝功能是胃腸道功能正常的一個指標。創傷后胃腸道細菌的移位引起門靜脈血中內毒素升高，這應是引起肝功能障礙的重要因素；再者，腹內壓升高導致肝臟血流減少也是一個因素[5]。

由于肝功能的損害，可能出現肝腎綜合征，導致腎功能的改變，早期可能是功能性的，影響尿量變化。本研究重傷組典型病例，女性患者因車禍致多發傷，嚴重的腹膜后血腫致腹內高壓，繼發肝功能損傷，伴有黃疸，并發腎衰，透析后心肺衰竭死亡。有人認為，腹內壓升高導致腎功能變化是多種因素的綜合作用。腹內壓升高時，下腔靜脈和胸腔壓力增加，使心輸出量減少，從而減少腎臟的血流灌注。另外，腹內壓可對腎實質及腎血管直接壓迫[6]。

在嚴重多發傷患者病情演變過程中，IAP升高提示傷情嚴重，是MODS發生的早期信號之一[7]。我們認為腹內壓增高如果超過10 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），應予以重視，采取各種措施減低腹內壓，如放置胃管、肛管，及時糾正休克及貧血，或使用生長抑素減少胃腸道分泌；當腹內壓大于20 mmHg必須手術減壓[8]，必要時血透治療，及時終止病情惡化。本研究顯示，腹內壓監測有可能成為對患者多發傷觀察判斷的一個重要指標，可以動態了解胃腸功能的變化。

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Effects of high intra-abdominal pressure on hepatorenal function of multi-trauma patients.

YANG Feng,LIANG Qun,DENG Yong,CHEN Xiao-lan,LIU Min-sheng,CHEN Bin.Department Of Coloproctology,the Second People's Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of high intra-abdominal pressure(IAP)on hepatorenal function of multi-trauma patients.MethodsAccording to injury severity score(ISS),forty multi-trauma patients were divided into two groups,the severe multi-trauma group(ISS≥16)and the mild multi-trauma group(ISS＜16).The data of IAP and hepatorenal function were analyzed.ResultsThe levels of IAP were in the severe multi-trauma group were significantly higher than those in the mild multi-trauma group,and the incidence of impaired hepatorenal functions in the severe multi-trauma group were significantly higher.ConclusionThe hepatorenal function may be damaged when the levels of IAP are on rise.Control IAP in time at early stage could benefit severe multi-trauma patients by reducing hepatorenal impairment.

Multi-trauma;Intra-abdominal pressure;Hepatorenal function

R64

A

1003—6350（2012）07—042—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.019

2011-10-31）

楊峰（1969—），男，河南省洛陽市人，副主任醫師，碩士。