一貫煎聯合西藥治療乙肝肝硬化合并糖尿病30例

李國祥 郭巧英 寧夏回族自治區石嘴山市平羅縣人民醫院 （石嘴山 753400）

肝源性糖尿病是繼發于慢性肝臟實質損害基礎上的糖尿病，是影響肝病預后的一個重要因素，為探討中藥一貫煎聯合西藥治療肝源性糖尿病的臨床療效，現就2005年1月～2010年12月收治的乙肝肝硬化合并糖尿病56例的治療結果報道如下。

臨床資料 我科收治的乙肝及肝硬化186例，肝功能Child Pugh分級，A級36例，B級78例，C級72例，其中合并糖尿病56例（56／186，30.1%），隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡33～71歲；乙肝及肝硬化病程2～27年。對照組26例，男14例，女12例；年齡34～72歲；乙肝及肝硬化病程3～26年。治療組與對照組進行對比分析，2組患者在性別、年齡、病程、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清總膽紅素（TB）、白蛋白與球蛋白比率（A／G）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等方面均無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。

診斷標準 西醫診斷標準：乙型肝炎的診斷參照2005年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學會分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］。糖尿病診斷標準參照1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準［2］。肝源性糖尿病的診斷標準參照以下標準［3］：肝病發生在糖尿病之前或同時發生。肝功能和血糖、尿糖的好轉或惡化相一致。無糖尿病家族史，無垂體、腎上腺、甲狀腺的疾病。有肝病的臨床表現，生化檢查或組織學變化，血糖、尿糖升高。排除利尿劑、糖皮質激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。糖尿病按WHO診斷標準：空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L，餐后2h血糖（PBG）≥11.1mmol／L，患肝病前無糖尿病病史。

治療方法 對照組：采用護肝、抗病毒、降糖治療。護肝治療采用聯苯雙酯滴丸（國藥準字H33020232），6～8丸口服，1d3次；或復方甘草酸苷注射液（國藥準字 H20057478），40mg／支，120mg～200mg，加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，1d1次。抗病毒用拉米夫定片（國藥準字 H20030581），100mg，1d1次；或阿德福韋酯膠囊（國藥準字 H20060666），10mg，1d1次。降糖采用胰島素或二甲雙胍腸溶膠囊治療。治療組：在對照組用藥的基礎上，選用一貫煎加減［4］：北沙參、枸杞、川楝子、山藥、赤芍、白芍、石斛、玄參、生地、白花蛇舌草、垂盆草各15g，麥冬24g，茵陳、生地各20g，丹參、白術各10g，五味子12g。偏上消加天花粉、黃芩；偏中消加石膏、葛根、知母；偏下消加山茱萸、黃柏；食欲不振者加麥芽、神曲；血瘀明顯者加桃仁、水蛭。1d1劑，水煎500mL，分早晚2次服。均以2個月為1個療程，連續治療3個療程。

療效標準 依據《中藥臨床藥理學》中的“中藥臨床試驗常見疾病的療效判定標準”制定［5］。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；TB、ALT降至正常；FBG、PBG下降至正常范圍，或FBG、PBG值下降超過治療前的40%；糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉；TB、ALT降至治療前的1／2以下；FBG、PBG下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準；糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到有效標準。無效：FBG、PBG所有下降，或下降未達到有效標準；糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準；癥狀及體征無變化；TB、ALT下降不明顯或升高者。

統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行數據統計。數據用均數±標準差（）表示。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

治療結果 兩組臨床總療效比較 治療組30例中顯效12例，有效16例，無效2例，總有效率為93.33%。對照組26例中顯效8例，有效13例，無效5例，總有效率為80.78%。兩組總有效率比較差異有顯著性（P＜0.05）。

兩組治療前后ALT、AST、TB、A／G水平的變化比較 兩組治療后ALT、AST、TB及A／G均較治療前明顯改善（P＜0.01，P＜0.05）。見表1。兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較：兩組治療后FBG、PBG、HbA1c水平均較治療前明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組治療前后ALT、AST、TB及A／G的比較（）

表1 兩組治療前后ALT、AST、TB及A／G的比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01

表2 兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較（）

表2 兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較（）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.01

組別 n 時間 FBG／（mmol／L） 2hPG／（mmol／L） HbA1c／%治療組 30 治療前9.17±1.5413.23±3.03 13.5±1.6治療后 5.53±1.12▲ 8.10±2.28▲ 6.1±0.8▲對照組 26 治療前 9.04±1.57 12.36±3.15 12.8±4.7治療后 5.47±1.38▲ 8.92±2.36▲ 6.8±1.3▲

兩組臨床表現比較 乏力、納差，惡心、嘔吐，腹脹，腹水，黃疸及三多的臨床表現兩組比較P＞0.05，差異無顯著性，見表3。

表3 兩組臨床表現比較（n）

治療過程中治療組發生低血糖3例（7例次）；對照組發生低血糖5例（9例次），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論 肝臟對調節機體糖代謝起著重要作用，肝病時可引發糖代謝紊亂，這種繼發于肝實質損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病。臨床表現以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征，屬II型糖尿病但又與之有所不同，其機理尚未完全闡明。該病的發病機制可能與以下因素有關［6］：肝病時，外周組織胰島素受體數目減少及生理作用下降，血漿胰高血糖素、生長激素等胰島素拮抗物質水平由于肝臟對其滅活減少而升高，從而產生外周組織的胰島素抵抗。隨著胰島素抵抗的發展，胰島β細胞不能相應增加足夠的胰島素分泌，最終導致其功能衰竭。肝病患者攝取和滅活胰島素作用受損，慢性高胰島素血癥易產生胰島素抵抗。肝病患者參與糖酵解及三羧酸循環的多種酶活性降低，肝糖原合成減少而使血糖升高。肝臟病毒及其免疫復合物或毒物可損害胰島β細胞使其功能減弱。

中醫學無肝源性糖尿病的病名，就其主要表現可歸屬于“消渴”范疇，近年來諸多學者對本的病因病機進行了探討。劉嘉洋［7］認為本病的發病原因是由于先天稟賦薄弱，素體肝腎陰虛，脾氣虛弱，易受濕邪（寒濕或濕熱），病毒侵襲，或非生物因子（如酒）損害肝臟，肝受病，先傳脾，久及腎，氣滯血瘀，痰濁凝聚，臟腑功能失調，氣機升降出入運動失衡，精微津液不布而直趨下泄發為糖尿病。徐惠祥［8］認為由于慢性肝病病程長，耗氣傷陰，氣虛血行不暢而致血瘀，最終導致氣陰兩虛，瘀血內阻。

本文采用中醫辨證，給予益氣滋養肝腎、疏肝活血為主，佐以清熱解毒，選用一貫煎加減配合西藥綜合治療肝源性糖尿病。一貫煎是清代著名中醫學家魏之袍所創，首見于《續名醫類案》，由六味藥組成，其組方嚴謹，配伍精當，臨床用于肝陰虧虛所致的多種疾病。全方以北沙參、生地、麥冬、石斛、五味子益氣養陰；枸杞、淮山藥滋補肝腎之陰；赤芍、丹參活血化瘀；佐川楝子疏肝理氣。因慢性肝病多由病毒性肝炎遷延而致，以茵陳、垂盆草、白花蛇舌草清熱利濕解毒，消除致病因素；白術、玄參、山藥氣陰兼補，潤燥合伍，降血糖、尿糖療效明顯。根據現代藥理研究［4］：北沙參、玄參、山藥、生地、麥冬、石斛、枸杞等藥物可增加組織對胰島素的敏感性，促進組織對葡萄糖的吸收。而一貫煎方藥的疏肝、養肝、柔肝作用對肝功的一些指標有明顯改善。

本方法觀察發現治療組（用一貫煎加減配合西藥護肝、抗病毒、降糖綜合治療）與對照組（單用西藥治療）比較，治療后2組癥狀、肝功能、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均較治療前明顯降低（P均＜0.01），但治療組餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）下降更明顯，且低血糖發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組在綜合療效方面明顯優于對照組，兩組總有效率比較差異（P＜0.05）有顯著性。由此可見，中西藥配合綜合治療肝源性糖尿病，不僅使肝功能恢復快，糖尿病緩解，同時能對肝病、糖尿病兼治，顯出了良好的臨床效果，而且能控制病情進展，不良反應少。

［1］中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學會分會.慢性乙型肝炎防治指南［S］.中華肝臟病雜志，2005，13（12）：881－891.

［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：787－814.

［3］姜麗萍，趙金滿.肝源性糖尿病的診斷與治療［J］.世界華人消化雜志，2007，15（6）：617－621.

［4］郭 宇，譚蘭華.中藥方加減治療肝源性糖尿病的探討［J］.中國現代醫藥雜志，2007，9（5）：117－119.

［5］翁維良.中藥臨床藥理學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：467－468，736－737.

［6］李寶華，劉文風.中藥聯合諾和靈30R治療肝源性糖尿病療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（34）：4434.

［7］劉嘉洋.肝源性糖尿病中醫治療需注意什么［J］.中醫雜志，2002，43（10）：7931.

［8］徐惠祥.振源膠囊合六味地黃丸治療肝源性糖尿病30例［J］.實用中醫藥雜志，2000，16（10）：34.