腹腔鏡高選擇性迷走神經離斷加修補治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床研究

甄宏云

廣東省龍門縣新城醫院，廣東龍門 516800

腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔隨著外科微創化已成為胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療方式，而是否需加行高選擇性迷走神經切斷術仍值得研究探討。筆者總結2004年1月～2007年1月本院128例經腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者的治療情況，探討研究腹腔鏡穿孔高選擇性迷走神經切斷加修補術在胃十二指腸潰瘍穿孔治療的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例患者中，男79例，女49例；年齡19～76歲，平均35.60歲；腹部立位片提示膈下游離氣體117例（91.41%），腹腔穿刺陽性72例（56.25%），超聲檢查示腹腔積液40例（31.25%），伴有休克表現5例（3.91%），術前診斷不明、伴有急性腹膜炎 12例（9.38%）；穿孔時間 1.8～20.0 h，平均（10.5±8.4）h。兩組患者在年齡、性別、受傷時間等臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿孔部位

潰瘍穿孔位于胃60例，其中，幽門竇部32例，胃竇部20例，胃小彎8例；潰瘍穿孔位于十二指腸部68例，其中，十二指腸球部前壁65例，十二指腸球部后壁3例。十二指腸潰瘍穿孔平均直徑（0.60±0.20）cm，胃潰瘍穿孔平均直徑（0.78±0.42） cm。

1.3 手術方法

128例患者均采用腹腔鏡手術治療，按照隨機數字分組法將所有患者分成兩組，65例行腹腔鏡高選擇性迷走神經離斷加穿孔修補術為研究組，63例行單純腹腔鏡穿孔修補術為對照組。具體手術方法如下：

兩組患者術前均留置胃管、導尿管，輸液補充血容量。手術在全麻下進行。患者取頭高、右側高位，于臍部做一10 mm弧形切口，以氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓力為12～15 mm Hg，于臍孔切口置入10 mm Trocar后置鏡探查，證實有穿孔后，直視下分別于左、右鎖骨中線肋緣下2.0 cm置入5 mm Trocar。探查腹腔，先用吸引器吸凈腹腔胃內容物及滲液。明確診斷后，用持針器送入帶可吸收線的雪橇形針，如果穿孔較小，周圍瘢痕組織少時，直接行“8”字全層縫合穿孔，然后將大網膜固定于穿孔處。穿孔較大、周邊組織水腫、較硬、估計不易愈合時，在做全層縫合幾針后，暫不結扎，游離部分大網膜填塞于穿孔內，然后打結關閉穿孔，在穿孔及周圍涂生物蛋白膠。

對照組根據術中感染情況用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管，由右側腹壁Trocar切口處引出。檢查修補可靠后，退出操作鉗，去除氣腹，拔出Trocar，縫合關閉切口。

研究組用無損傷鉗抓住胃向左下方牽引，用超聲刀自“鴉爪”水平向上分離胃小彎的血管神經束，超聲刀將“鴉爪”以上的三支血管神經束凝切，分離時沿小彎向上經過水平部向垂直部推進。同法分離胃小彎網膜后神經血管束，達食管賁門水平，沿食管分離3～4 cm迷走神經，顯露向后支配賁門的神經并離斷。用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管由右側腹壁Trocar切口處引出。檢查修補可靠后，退出操作鉗，去除氣腹，拔出Trocar，縫合關閉切口。

1.4 術后治療

術后采取禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素及制酸藥物治療。出院后繼續行質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、抗幽門螺桿菌抗生素四聯內科治療1～3個月。定期復查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。

1.5 術后隨訪

采用電話預約門診隨訪。術后隨訪36～60個月，平均48個月。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在術中出血量、術后拔管時間及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后1、3年潰瘍復發率差異無統計學意義（P＞0.05），但術后5年復發率差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表1 兩組患者手術結果比較（±s）

表1 兩組患者手術結果比較（±s）

組別 例數（n）手術時間（min）出血量（mL）引流管拔管時間（h）住院時間（d）研究組對照組65 63 t值 P值65.3±9.6 58.6±7.5 4.390 8 0.000 0 11.83±3.57 11.51±2.36 0.596 3 0.276 0 35.4±10.5 36.8±10.3 0.761 3 0.223 9 5.5±2.0 5.4±2.2 0.269 2 0.394 0

表2 兩組患者術后潰瘍復發率比較[n（%）]

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是活動期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結果，臨床上常表現為嚴重的急腹癥，是消化道潰瘍病的常見并發癥之一，臨床往往需急診手術處理[1]。傳統手術方式包括胃大部分切除術、穿孔修補術加高選擇性迷走神經切斷術及穿孔修補加內科抗潰瘍治療等。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術已獲得廣泛開展。

腹腔鏡以其創傷小、術中探查更明確、清洗更徹底、術后恢復快、并發癥少等優點被國內外廣泛采用。但大部分均為單純修補術，術后予抗潰瘍藥物治療防治復發。由于生活節奏的加快，術后患者如不能按規律及時服用藥物則大大增加復發概率。另外，少數患者對正規使用藥物治療不敏感，也增加了潰瘍復發的可能。筆者考慮對胃十二指腸潰瘍穿孔的患者在手術修補時是否可以常規加高選擇性迷走神經切斷術。

有學者研究認為，對少數正規使用藥物治療不敏感的頑固性潰瘍穿孔患者，特別是十二指腸潰瘍穿孔，修補后加高選擇性迷走神經切斷術是比較合理的手術方式[2]。腹腔鏡下先常規修補穿孔，再行迷走神經切斷術，該術式可使胃酸分泌減少50%以上，其潰瘍復發率為4%～11%[3-4]。腹腔鏡胃迷走神經切斷術包括迷走神經干切斷、迷走神經后干切除、胃壁漿肌層切開術和高選擇性迷走神經切斷術。

在迷走神經干切斷術和選擇性迷走神經切斷聯合胃引流術的基礎上發展了高選擇性迷走神經切斷術。只切斷支配胃底壁細胞、胃體的迷走神經，保留竇部迷走神經，最大限度地降低神經性胃酸分泌，并保留胃的完整性，胃腸道管壁內在神經網絡得到了保護，“鴉爪”神經的保留使胃竇部G細胞分泌胃泌素不受影響，在胃動力方面較傳統手術影響輕微，不影響胃排空功能，不引起胃潴留，理論上是治療十二指腸潰瘍較理想的手術方法[5]。腹腔鏡Taylar手術，即迷走神經后干離斷和胃小彎前壁漿肌層切開縫合術[6]，該術式也可取得理想結果，但需要腔內線形切割吻合器來完成胃小彎前壁漿肌層切開縫合，以切斷迷走神經前干分布到胃小彎前壁的各個分支，但手術器械費用較高，增加患者經濟負擔。如何選擇一種經濟、安全、復發率低、有效的治療方案，已成為臨床需要探討的一個問題。

筆者通過研究顯示，腹腔鏡高選擇性迷走神經切斷加修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔取得了良好療效，從結果可以看出，患者行單純腹腔鏡修補術后5年的潰瘍復發率明顯高于加高選擇性迷走神經切斷術患者。該手術方式的適應證為：（1）血流動力學穩定，全身情況較好、能耐受人工氣腹；（2）穿孔時間不超過24 h且腹腔感染不嚴重者；（3）患者年輕，穿孔及周圍瘢痕較小（穿孔直徑 ＜1.0 cm）[7]，潰瘍治愈可能性大者；（4）可排除潰瘍惡變或癌性穿孔者；（5）無上腹部手術史；（6）未合并出血、幽門梗阻等[8-9]。

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟與發展，如今，雖然此技術相對簡單、易行，但施行此術式仍需要具有熟練的腹腔鏡手術技巧。在修補時需掌握進針位置、深度、角度和進針方向，如果穿孔部的胃壁水腫、組織松脆，可將進針處選擇在距穿孔邊緣5 mm或稍遠處的正常胃壁，這樣較為安全。若炎性水腫、胃壁組織僵硬及穿孔處張力過高，筆者的經驗是縫合時由穿孔的兩側向中心全層縫合，或分別縫合穿孔處后先將兩側縫線打結，最后將中央縫線打結，這樣可以減少縫合線打結時穿孔的邊緣靠近修補部位不嚴密等情況發生，另外在縫合時要注意避免縫合后壁。縫合打結后，仍可以將少量網膜組織利用縫線固定至穿孔處，加強修補。

綜上所述，筆者認為腹腔鏡穿孔高選擇性迷走神經離斷加修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有微創、安全、有效、復發率低等特點，條件許可的情況下可考慮作為首選治療方案。

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