肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂的臨床觀察

孫棟森 于群 盧培東

肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂的臨床觀察

孫棟森 于群 盧培東

目的 探討肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂的有效性，術中切斷內括約肌長度及安全性。方法 選擇肛裂患者120例，隨機分為觀察組與對照組各60例，均給予肛裂切除術加開放式肛門內括約肌后位部分切開術，肛門內括約肌切開長度對照組0.5cm，觀察組1.0cm，并給予圍手術期相關護理，記錄術后平均VAS疼痛指數（1～10分法）、服用止痛藥劑量、傷口愈合時間。結果 患者全部治愈，均未發生肛門失禁，傷口愈合時間比較P>0.05，觀察組術后VAS疼痛指數與服用止痛藥劑量與對照組對比P<0.01。結論 肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂療效確切，肛門內括約肌下緣切開1.0cm安全療效好。

肛門內括約肌；部分切斷術；肛裂

肛門內括約肌（internal anal sphincter,IAS），位于直腸內下段，止于肛管肌間溝，長2.5～3.4cm，厚4～7cm，為肛管的上三分之二，主要由平滑肌構成，受內臟神經支配，作用為幫助排便，其肌張力較高，與其他肌肉較好的配合完成肛門的自制功能與維持直腸的張力[1]。近年來，隨著對肛門內括約肌解剖結構的認識，內括約肌部分切斷術在臨床中得到廣泛應用。筆者通過肛門內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂患者120例，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2011年6月慢性肛裂患者120例，男52例，女68例，年齡21～62歲，平均年齡（44.8±8.7）歲，病程3～36個月，平均（19.2±6.9）個月。均符合《中國肛腸病學》中關于慢性肛裂診斷標準。其中，肛門先后裂并存33例，前正中裂29例，后正中裂59例，伴肛乳頭肥大37例，伴哨兵痔49例。術前使用視覺模擬評分法（VAS）（1～10分法）進行評價，疼痛指數為7.33。將上述患者隨機分為觀察組與對照組，每組60例，所有患者在年齡、生活環境比較（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法 囑患者術前排空大便，俯臥位，臀下墊枕頭抬高。消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因麻醉，進針處自尾骨尖肛門連線中點，緩慢注射藥物入肛管后淺間隙，肛周局部浸潤麻醉分6處，每處3m L注射進內外括約肌之間。麻醉發揮作用后，用0.5%碘伏溶液對肛管與直腸進行消毒，后進行肛門鏡、肛門直腸指診檢查，排除直腸腫瘤等病變。電刀切除潰瘍裂口、皮膚硬結、哨兵痣、肥大肛乳頭，內括約肌下緣切開，對照組為0.5cm，觀察組為1.0cm。其他部位肛裂一并搔刮，直至出血，電凝止血。

1.3 術后治療 手術完畢后放置太寧栓1枚，明膠海綿2塊，對傷口進行壓面，放置凡士林油紗進行引流。術后普通飲食，常規使用抗生素，如疼痛無法忍受給予氨酚待因[2]。控制停止排便48h。于術后第2d開始用1:5000高錳酸鉀溶液進行坐浴，每天2次，應每天給予一次肛腸換藥。

1.4 觀察指標 ⑴記錄手術當天、術后第1次排便時、術后第2、3、7d的VAS疼痛指數。⑵記錄患者服用氨酚待因止痛藥的劑量（片計）。⑶記錄患者傷口愈合時間。⑷記錄患者術后1個月發生的大便沾染衣物、排氣失禁、大便失禁情況。

1.5 療效判定 治愈：癥狀完全消失，傷口愈合好，排便通暢，肛門功能正常，無任何并發癥發生；好轉：癥狀改善，傷口縮小，無明顯并發癥；無效：傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無明顯改善。

1.6 統計學方法 所有數據均使用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩樣本比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者均治愈，觀察組傷口愈合時間14～35d，平均（19.9±4.2）d，對照組傷口愈合時間18～43d，平均（23.6±3.3）d，兩組比較P>0.05。兩組患者肛門功能均恢復良好，術后1個月均無大便粘染衣物，氣體失禁，大便失禁等情況發生。

2.2 兩組患者VAS疼痛指數比較，平均疼痛指數觀察組顯著低于對照組（P<0.01）；觀察組術后服用止痛藥劑量顯著少于對照組（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者疼痛VAS指數、服用止痛藥物情況比較

3 討論

肛裂常伴有嚴重的疼痛與出血，給患者的正常工作、生活、學習帶來巨大的影響。對于急性肛裂，經過及時保守治療常可治愈，超過2個月則演變為慢性肛裂，可表現為肛乳頭肥大、肛管瘢痕、前哨痔、內括約肌暴露等形式，經保守治療常無法治愈[3]。現在對肛裂的研究取得了顯著成績，超聲多普勒與細致解剖研究同樣發現，肛管后正中線處血管數量少，且有平均動脈壓為85mm Hg的終末動脈供應[4]。肛裂患者超過90mm Hg，導致后正中線較易缺血。由此可解釋肛裂患者內括約肌痙攣，后壁易發病，劇痛及愈合困難，局部麻醉不能緩解肛管壓力等特點。

單純肛裂切除術治療慢性肛裂，病因無法去除，傷口愈合慢。肛管擴張術雖可治愈，但擴張后括約肌損傷較重，肛門失禁率高[5]。側方括約肌切開術，效果較顯著，對前述手術方式并發癥可有效避免，控制復發率，但術后仍出現肛門狹窄、出血、肛門失禁、感染等并發癥[6]。有研究證實，進行部分內括約肌切開術對降低肛管內壓力效果顯著[7]，且傷口愈合快，肛門失禁發生率大幅降低。對內括約肌切開長度多少目前仍無較好標準。因慢性肛裂好發于后壁，本文采用開放式肛門內括約肌后位切開術，切除肛裂，并切開內括約肌部分下緣，應用電凝止血，出血量少，止血迅速徹底，視野清晰，可有效提高對內括約肌識別的準確性，有效避免誤傷其他，感染機會降低[8]，同時給予圍手術期合理護理，可提高治療效果。本研究兩組患者均治愈，觀察組傷口愈合時間14～35d，平均（19.9±4.2）d，對照組傷口愈合時間18～43d，平均（23.6±3.3）d，P>0.05。兩組患者肛門功能均恢復良好，術后1個月觀察，均無大便粘染衣物、氣體失禁、大便失禁等情況發生。兩組患者VAS疼痛指數比較，平均疼痛指數觀察組（2.68±1.29）、對照組（5.45±1.56），P<0.01。術后服用止痛藥情況，觀察組平均（1.23±1.22）片，對照組平均（2.57±1.27）片P<0.01。由此看出，對部分內括約肌切斷1.0cm，可有效降低肛管壓力。

綜上所述，對肛門內括約肌部分切斷1.0cm，治療慢性肛裂療效顯著，使患者服用止痛藥劑量顯著降低，傷口愈合時間縮短，安全有效，在臨床中推廣是切實可行的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.044

266002 青島市第九人民醫院肛腸外科 （孫棟森 于群 盧培東）