疏肝肺積方結合心理干預對原發性肺癌患者抑郁、焦慮的影響

姚逸臨 李和根 劉苓霜 趙麗紅 許玲 孫建立

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2/3的患者在確診時已屬中晚期肺癌，在治療中給患者帶來了巨大的軀體病痛和情緒障礙，諸如焦慮和抑郁等，這不僅會引起患者生存質量的下降，而且足以導致其生物學改變。抑郁是腫瘤患者的常見癥狀，是一種情緒和生命力都低至絕望的心理紊亂狀態。抑郁者常常性格孤僻，對生活失去興趣，社會活動減少，躲避他人，還可能有疼痛不適、心悸、視力模糊、口干、頭痛和惡心等不適主訴，嚴重者有自殺傾向[1]。焦慮是指以廣泛和持續性焦慮或反復發作的驚恐不安為主要特征的神經癥性障礙，患者的焦慮與驚恐并非由實際威脅或危險所引起，或其緊張不安與驚恐程度與現實處境不相稱，經檢查證實并沒有相應的器質性基礎。ZUNG抑郁自評量表（Self-reported Depression Scales, SDS）和ZUNG焦慮自評量表（Selfreported Anxiety Scales, SAS）為短程自評量表，具有很高的內在一致性，簡便且易于操作，可用于腫瘤患者抑郁障礙和焦慮障礙的評估和隨訪[2]。本研究采用SDS和SAS作為觀察指標，對疏肝肺積方結合心理干預治療原發性支氣管肺癌患者的情緒障礙進行觀察，為研究心理社會因素在腫瘤防治過程中的作用提供思路和方法，對綜合有效的治療癌癥、提高患者生存質量、延長生存期提供重要的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合原發性支氣管肺癌診斷標準[3]和原發性支氣管肺癌分期標準[4]；②經臨床、影像學、細胞學和病理學檢查確診的肺癌患者；③年齡在18歲-75歲之間；④準備進行化療的肺癌患者；⑤預計生存期≥6個月；⑥KPS≥60分；⑦無嚴重肝腎功能損害、無智力障礙；⑧小學及小學以上文化程度；⑨愿意加入研究者。

1.1.2 排除標準 ①既往和目前有精神疾病和精神疾病家族史；②有智力或認知功能障礙患者；③有精神疾病藥物或酒精依賴史；④伴有嚴重的并發癥；⑤伴有其它系統嚴重疾病需要專科治療者；⑥依從性差。

1.1.3 剔除標準 ①治療中出現嚴重并發癥或病情急劇惡化需采用緊急處理措施；②由于病情需要暫停化療、連續化療未完成兩周期；③由于各種原因未能完成疏肝肺積方結合心理干預及資料填寫不全。

1.2 一般資料 本研究共入組140例原發性非小細胞肺癌患者，全部病例來源于上海中醫藥大學附屬龍華醫院及上海交通大學附屬胸科醫院。依據隨機數字表將患者隨機分為疏肝肺積方結合心理干預加化療組和單純化療組。最終完成兩次調查的病例為118例，包括聯合治療組57例和單純化療組61例，22例由于各種原因脫落，完成率84.3%。對兩組患者治療前的一般情況包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、治療費用、臨床分期、病理類型進行檢驗，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 聯合治療組患者同時接受疏肝肺積方結合心理干預與化療，單純化療組患者僅接受化療，兩組患者都給予必要的對癥治療，疼痛者按照WHO三階梯原則給藥；骨髓抑制達II度及以上者，予重組人粒集落細胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）至恢復正常，化療前予以必要的止吐藥物。

1.3.1 疏肝肺積方結合心理干預治療 自患者入組化療前3天，開始服用中藥并進行心理干預，直至第二次化療的第28天，為一個總療程。

1.3.1.1 中藥 以疏肝肺積方為基本方（生黃芪30 g，生白術15 g，北沙參15 g，石上柏30 g，七葉一枝花24 g，冰球子30 g，山萸肉12 g，仙靈脾15 g，玫瑰花9 g，八月札15 g，綠萼梅9 g），可酌情加減。

1.3.1.2 心理干預 ①心理誘導教育：腫瘤相關知識，常見治療（手術、放療、化療）的不良反應，有效病例的介紹；②行為訓練：每日練習太極拳一次，約15 min；或進行放松訓練、引導性想象一次，約15 min；③個體化心理治療：因人而異施治，針對患者出現的不良心理表現如焦慮、抑郁等進行個別交談，幫助患者認識問題，改善焦慮或抑郁情緒；④家庭成員配合治療：向聯合治療組家屬說明綜合心理干預措施的意義，組織患者與家屬共同面對疾病，分擔不良情緒，并改善患者及家屬的心理狀態。

1.3.2 化療 采用NP方案：長春瑞賓25 mg/m2d1, d8；順鉑75 mg/m2；或者GP方案：吉西他濱1,000 mg/m2d1, d8,d15；順鉑75 mg/m2；每28天為1個周期，兩個化療周期為1個總療程。

1.4 觀察指標及療效評定

1.4.1 SDS 入組化療前3天測定一次，第二次化療的第28天測定一次。由患者進行填寫。每個條目均按4個等級，評分為1分-4分。20個條目中有10項是用負性詞陳述的，按上述1-4順序評分；其余10項是用正性詞陳述的，按4-1順序反向評分。將20個條目的各個得分相加，即得到粗分，用粗分乘以1.25以后取其整數部分，就得到標準分。分數越高，抑郁癥狀越重。治療后較治療前評分下降為抑郁改善，治療后較治療前評分上升為抑郁加重。

抑郁嚴重度指數=粗分/80。指數＜0.5者為無抑郁；0.50-0.59者為輕度抑郁；0.60-0.69者為中度抑郁；＞0.7者為重度抑郁。

1.4.2 SAS 入組化療前3天測定一次，第二次化療的第28天測定一次。由患者進行填寫。每個條目均按4個等級，評分為1分-4分。20個條目中有10項是用負性詞陳述的，按上述1-4順序評分；其余5項是用正性詞陳述的，按4-1順序反向評分。將20個條目的各個得分相加，即得到粗分，用粗分乘以1.25以后取其整數部分，就得到標準分。分數越高，焦慮癥狀越重。治療后較治療前評分下降為焦慮改善，治療后較治療前評分上升為焦慮加重。

焦慮嚴重度指數=粗分/80。指數在＜0.5者為無焦慮；0.50-0.59者為輕度焦慮；0.60-0.69者為中度焦慮；＞0.7者為重度焦慮。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫，并進行統計學處理。計量資料經正態性檢驗及方差齊性檢驗后，如果服從正態分布及方差齊，采用t檢驗或F檢驗；如果不服從正態分布或方差不齊，則采用秩合檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher's精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SDS

2.1.1 聯合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁病例分布情況 由表1可見：聯合治療組患者治療后較治療前抑郁程度呈下降趨勢；單純化療組患者治療后較治療前抑郁程度呈上升趨勢。

2.1.2 聯合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁標準分及自身對照 聯合治療組患者治療后的抑郁評分與治療前相比明顯下降（42.85±9.58 vs 55.00±12.31, t=7.563,P＜0.01），單純化療組患者治療后的抑郁評分與治療前相比明顯上升（59.88±13.57 vs 50.94±11.37, t=6.767,P＜0.01），表明聯合治療組患者的抑郁情緒在治療后明顯改善，單純化療組患者的抑郁情緒在治療后較治療前明顯加重。

2.1.3 聯合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁標準分的組間比較 聯合治療組和單純化療組患者治療前的抑郁評分無統計學差異（55.00±12.31 vs 50.94±11.37,t=1.861, P＞0.05）；聯合治療組患者治療后的抑郁評分比單純化療組明顯下降（42.85±9.58 vs 59.88±13.57, t=7.914,P＜0.01），與單純化療組相比，聯合治療組患者治療后的抑郁情緒明顯改善。

2.2 SAS

2.2.1 聯合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮病例分布情況 由表2可見：聯合治療組患者治療后較治療前焦慮程度呈下降趨勢；單純化療組治療后較治療前焦慮程度呈上升趨勢。

2.2.2 聯合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮標準分及自身對照 聯合治療組患者治療后的焦慮評分與治療前相比明顯下降（37.98±8.39 vs 47.63±10.00, t=7.545,P＜0.01），單純化療組患者治療后的焦慮評分與治療前相比明顯上升（51.95±12.56 vs 44.51±10.22, t=7.006,P＜0.01），表明聯合治療組患者的焦慮情緒治療后較治療前明顯改善，單純化療組患者的焦慮情緒治療后較治療前明顯加重。

表1 聯合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁病例分布情況Tab 1 The distribution of patients with depression before and after-treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

表2 聯合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮病例分布情況Tab 2 The distribution of patients with anxiety before and after-treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

2.2.3 聯合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮標準分的組間比較 聯合治療組和單純化療組患者治療前的焦慮評分無統計學差異（47.63±10.00 vs 44.51±10.22,t=1.676, P＞0.05）；聯合治療組患者治療后的焦慮評分比單純化療組明顯下降（37.98±8.39 vs 51.95±12.56, t=6.194,P＜0.01），與單純化療組相比，聯合治療組患者治療后的焦慮情緒明顯改善。

2.3 患者抑郁指數與焦慮指數的相關性分析 呈正相關（r=0.582, P＜0.01）。

3 討論

適當的心理社會干預對患者的恢復是有益的，它可以改善個體的應付能力，減少情緒上的煩惱和情感上的孤獨，從而改善患者的心理功能，以及在一定程度上緩解癥狀，最終提高其生存質量，甚至延長個體的存活時間。心理社會因素在腫瘤的發生、發展和轉歸中起著重要的作用，因而及時發現并重視腫瘤患者的異常心理狀況并對他們實施心理干預治療應成為腫瘤綜合治療的一部分。

中醫把人的心理思維活動的產生歸屬特定的臟腑，《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。因而，中醫認為人的情志思維活動會影響臟腑氣血功能的活動。情志致病學說是中醫病因學理論體系“三因學說”的重要組成部分，情志致病是諸多心身疾病和隱性病理狀態形成和維持的重要因素，這在腫瘤的病因病機中體現尤為明顯。王肯堂在《醫學津梁》中也曰：“憂郁不解，思慮太過，忿怒不伸，驚恐變故，以致內氣并結與上焦而噎嗝之疾成矣”。《婦人良方》中認為乳巖（指現代醫學的乳腺癌）的發生“此屬肝脾郁怒，氣血虧損”。《外科正宗》中認為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志者，致經絡疲憊，聚結成核”。由此可見，情志表現過度、七情內傷必然會導致臟腑功能失調，氣機升降不暢，久則臟腑虧虛，氣滯血瘀，痰凝毒結，癌瘤形成。

古人所描述的情志與腫瘤致病的關系與現代腫瘤病因學中的心理應激和情緒障礙是一致的，心理神經內分泌學重視心理因素在疾病發生中的作用，認為應激能夠增加病毒感染，抑制免疫，導致癌癥。惡性腫瘤患者軀體上承受著疾病、手術和放、化療所帶來的病痛，心理上更要承受對疾病的困惑、對死亡的恐懼以及對家庭其它成員的愧疚和對經濟開銷的估算等許多思想負擔。身患腫瘤對他們而言是軀體和心理上的雙重應激，這些應激都可理解為危險信號，如果此時患者不能采取積極的應對風格，過度夸大危險性而低估自身的應對能力就容易產生抑郁、焦慮、述情障礙等表現，從而影響到免疫、內分泌、中樞神經系統等正常運作，直接干擾腫瘤預后及患者的軀體癥狀，生存質量明顯下降。Savard[5]發現，抑郁與T細胞CD8+明顯相關。Augustin[6]發現，焦慮與CD56+變化明顯相關，在女性患者中更明顯，但與年齡無關。李建中等[7]研究結果顯示腫瘤患者CD3+水平除與社會支持總分呈正相關外，與性別、年齡、艾森克量表E分、N分、HAMD總分及不成熟防御機制因子分均呈負相關。尤以女性、高齡、脾氣躁、易沖動、心境變換劇烈及情緒抑郁者體內CD3+水平低下，其中情緒抑郁對CD3+影響最大。王卉等[8]發現肺癌患者的SDS、SAS分數越高其CD4/CD8就越低，也就是說患者的免疫功能與抑郁焦慮之間存在負相關。魏永長等[9]研究表明積極應對和CD56與生活質量明顯正相關；消極應對與CD56明顯負相關；抑郁與淋巴細胞數明顯正相關；T細胞亞群和自然殺傷細胞明顯降低，表明焦慮和抑郁可降低機體免疫功能。

基于以上理論，本研究將疏肝肺積方與心理干預措施相結合，運用于原發性支氣管肺癌患者，對治療后患者的情緒障礙抑郁和焦慮評分進行療效評價。結果表明：通過對患者實施心理干預措施并結合運用疏肝肺積方后，聯合治療組患者的抑郁發生率由66.7%下降至22.8%，焦慮發生率由42.1%下降至14%；而單純化療組患者在經過兩次化療后抑郁發生率由57.4%上升至72.1%，其中重度抑郁的發生率為24.6%；單純化療組焦慮發生率由29.5%上升至49.2%，重度焦慮的發生率為11.5%。抑郁、焦慮的加重與化療給患者帶來的諸多副反應，比如惡心嘔吐、疲倦、脫發、骨髓抑制、免疫力低下等，都是密切相關的。李楨等[10]對61例圍手術期癌癥患者進行支持治療、患者互助支持和家庭社會支持等治療，結果表明心理干預能明顯改善其抑郁、焦慮、恐懼等情緒，有助于軀體疾病的治療及生存質量的提高。倪秉強等[11]對熱化療腫瘤患者進行心理行為干預，結果發現干預組的焦慮、抑郁心理狀態較對照組明顯改善，緩解了負性情緒，從而提高了患者的生活質量。值得注意的是，聯合治療組患者治療后SDS分值仍稍高于正常人群，這提示通過服用疏肝肺積方和采取心理行為干預措施能在一定程度上減輕肺癌患者的抑郁情緒，但肺癌作為一個嚴重的不良應激事件，其所導致的生存期的縮短、疾病的復發或轉移以及在治療中造成的家庭經濟困難等，諸多因素給患者所帶來的負性情緒是很難完全消除的。研究中還發現，患者的焦慮情緒與對肺癌知識的缺乏、對生命的擔憂以及對預后的顧慮有關。腫瘤患者除本身具有特質性焦慮以外，多數還會出現反應性焦慮。這種焦慮主要是由于治療過程中伴隨出現的各種不適癥狀，或是外表形象受損比如脫發、憔悴以及各種不確定因素所致。化療是腫瘤治療的主要手段，常導致患者焦慮不安、恐懼緊張[12]；治療后，又出現近期和遠期的毒性反應，這些毒副作用可引起患者直接和間接的心理應激反應。

由此可見，疏肝肺積方結合心理干預能明顯緩解肺癌患者的抑郁和焦慮情緒，激發患者的生存欲望，增強患者忍受治療痛苦的耐受力，增加患者對治療的依從性，消除由于心理原因帶來的軀體不適，并幫助患者盡快從化療的不適感和抑郁焦慮感中恢復過來，從而明顯降低患者抑郁、焦慮的發生率和程度，有利于提高患者的生存質量。因此，在今后的工作中需要加強心理干預的力度，培養患者良好的應付策略和治療態度，以更好地維護腫瘤患者的生活質量。