雙肺多發炎性假瘤1例

李昕 韋森 周清華 陳軍

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“咳嗽2月余，發現雙肺結節2周”于2011年10月17日入院。患者2個月前受涼后出現咳嗽癥狀，干咳，無痰，無胸悶憋氣，無發熱，無胸痛，無惡心嘔吐等不適。自服左氧氟沙星1周，癥狀無明顯緩解，于當地醫院行胸片檢查提示肺部陰影，胸部CT提示雙肺多發實性及亞實性結節，性質待定。患者為進一步診治來我院就診，以“雙肺多發結節”入院。病程中精神和食欲佳，體重無明顯變化。入院查體未發現明顯異常，實驗室檢查未見異常。胸部強化CT+雙肺結節三維重建（2011-10-19，圖1）示雙肺多發結節，邊緣毛糙，較大者直徑約2 cm，部分與膈肌相連，首先考慮惡性腫瘤性病變。上腹部強化CT、全身骨掃描和頭部增強核磁均未見明顯異常。完善術前檢查后于2011年10月20日在全麻下行電視胸腔鏡下右肺結節切除活檢。術中切除右肺上葉結節2個、中葉結節1個和下葉結節2個。病理報告為右肺結節5枚，邊界清楚，鏡下部分肺組織結構破壞，淋巴組織片狀增生，混有大量組織細胞增生，其周邊見機化性肺炎病變。免疫組化檢測示CD20小片狀陽性，PAX-5灶性弱陽性，CD3和CD68彌漫散在陽性，CD34血管陽性，CD23陰性（圖2），考慮為肺部炎性假瘤。術后抗炎治療5 d后復查胸部CT，提示雙肺剩余結節大小無明顯改變（2011-10-25，圖3）。患者病情好轉出院，目前呼吸內科繼續治療及復查。

2 討論

雙肺彌漫性結節影是肺科在臨床工作中常見的疾病影像學表現，但要明確診斷卻比較困難，因為很多情況下雙肺彌漫性結節影不具有特異性，單靠結節影的影像學特征不能確定病變類型[1]。高分辨CT+結節三維重建能顯示肺部多發結節的分布特點、背景及內部結構，有助于肺彌漫性結節的診斷和鑒別診斷[2]，但最終診斷往往需要病理學確診。需注意的是有時單個標本結果可能不滿意，但不能因此而認為所有結節是同一病理性質，以免誤診，需要進行多點取材及多個標本完整切除活檢。

圖1 胸部CT檢查。A，B：肺窗水平面顯示雙肺多發結節，邊緣毛糙，較大者直徑約2 cm；C：冠狀面顯示雙肺多發結節；D：矢狀面顯示肺部多發結節。Fig 1 CT scans of the chest. A, B: In lung window, horizontal, multiple nodules in both sides of the lung, crude border, the biggest one's diameter was about 2cm; C: In lung window, coronal, multiple nodules in both sides of the lung; D: In lung window, sagittal, multiple nodules in both sides of the lung.

圖3 術后胸部CT檢查示雙肺剩余結節未見明顯變化Fig 3 CT scans of the chest show that the left nodules in both lungs has not change obviously

肺炎性假瘤并非惡性腫瘤，根據其組織成分的不同曾被稱為漿細胞肉芽腫、炎性肌纖維母細胞瘤、黃色瘤等。絕大部分甚至所有的炎性假瘤起源于機化性肺炎，由此逐漸演變為炎性假瘤。Kaitoukov等[3]認為某些病例中損害可能由炎癥修復過程引起，也可能是肺部感染性疾病的一種特殊末期疾病。炎性假瘤臨床并不多見，僅占肺腫瘤的0.7%，雙肺多發炎性假瘤更為罕見，國內外報道尚少。

圖2 病理檢查（x400）。A：HE染色顯示肺部病變呈機化性肺炎改變伴片狀淋巴組織增生；B：免疫組化顯示CD20小片狀陽性；C：免疫組化顯示CD68彌漫散在陽性；D：免疫組化顯示CD3彌漫散在陽性。Fig 2 Pathological images (x400). A: HE staining of multiple nodules indicated the inflammatory change of pulmonary with lymphatic tissue proliferation; B: Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD20 showed the positive staining. C:Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD68 showed the positive staining; D: Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD3 showed the positive staining.

炎性假瘤在臨床上可表現為發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或全身非特異癥狀，如貧血、體重下降、乏力等。肺多發炎性假瘤胸部CT可見多個圓形或卵圓形實性團塊或結節，邊緣整齊或不整齊，伴或不伴鈣化，可有局部浸潤，如累及縱隔、肺門、胸膜等，常誤診為轉移性肺癌。有文獻[4]報道，在最初接診時被誤認為肺轉移瘤。術中大體形態可見肺多個灰白色結節，可有胸膜凹陷，結節直徑0.2 cm-2.5 cm，也曾有報道最大直徑為5 cm的炎性假瘤結節。手術是炎性假瘤的常用治療手段[5]，但雙肺多發炎性假瘤若勉強行根治性手術切除則對患者損傷過大，因此筆者認為此病例并不適合根治性手術，而采用小切口開胸或胸腔鏡下單側或雙側肺多個結節完整切除活檢對于明確診斷是較為適合的方法，因開胸或胸腔鏡下結節切除活檢取得材料較經皮肺穿刺所取得的組織更完整，且多點取材代表性更強，因此有更高的陽性率及準確率，以免漏診可能存在的惡性病變。

對于肺多發炎性假瘤的治療，國外曾有報道[5]使用糖皮質激素治療獲得良好效果。而國內報道尚少，近10年來僅有2例關于糖皮質激素對于雙肺多發炎性假瘤治療有效的報道[6,7]。因此，對于雙肺多發的炎性假瘤、不能切除的和/或復發病例，其治療方法還有待進一步研究探討。