新疆農(nóng)村貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用變化分析

李小菊，唐景霞，毛 璐

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002）

國家統(tǒng)計(jì)局根據(jù)中國國情將“貧困”界定為：“物質(zhì)生活困難，即一個(gè)人或一個(gè)家庭的生活水平達(dá)不到一種社會(huì)可接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。他們?nèi)狈δ承┍匾纳钯Y料和服務(wù)，生活處于困難境地”。貧困大致可分為兩類。一類為絕對(duì)貧困，是從缺乏最起碼的資源條件的角度下定義；另一類為相對(duì)貧困，是從相對(duì)社會(huì)平均收入的差距的角度下定義。絕對(duì)貧困標(biāo)準(zhǔn)想要明確的是維持生存所必需的、基本的物質(zhì)條件；相對(duì)貧困標(biāo)準(zhǔn)想要明確的是相對(duì)社會(huì)生活平均水平而言的貧困[1]。

我國的貧困主要是農(nóng)村貧困，西部地區(qū)是我國目前農(nóng)村貧困人口分布最集中的地區(qū)。新疆維吾爾自治區(qū)（以下簡(jiǎn)稱新疆）位于我國西北邊陲，屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。新疆農(nóng)村貧困人口的存在原因是多方面的，其中“因病致貧”、“因病返貧”是造成農(nóng)村貧困大量長(zhǎng)期存在的重要原因。2008年新疆的少數(shù)民族人口占全疆總?cè)丝诘?0.75%，少數(shù)民族人口大部分分布在農(nóng)村。新疆貧困人口的分布具有明顯的地域性，貧困表現(xiàn)為成片的地區(qū)性貧困，現(xiàn)有貧困人口中，97%左右的分布在南疆4個(gè)地州。農(nóng)村貧困人口的健康需要與衛(wèi)生服務(wù)利用之間存在較大差距，本文重點(diǎn)關(guān)注隨著新疆農(nóng)村扶貧政策的實(shí)施和醫(yī)療保障制度的發(fā)展變化，新疆農(nóng)村貧困人口（包括絕對(duì)貧困人口和低收入人口）的醫(yī)療服務(wù)需要、利用和費(fèi)用的變化情況。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

利用新疆2003年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料和2008年第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料。兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查均采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，抽取的樣本點(diǎn)基本一致，調(diào)查戶重新抽取。2003年抽樣調(diào)查居民3922戶，14 045人，其中農(nóng)村居民8462人；2008年抽樣調(diào)查居民3960戶，13 192人，其中農(nóng)村居民7529人。

1.2 測(cè)算方法

1.2.1 貧困線的確定

以國家統(tǒng)計(jì)局公布的農(nóng)村低收入標(biāo)準(zhǔn)作為新疆農(nóng)村居民的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，2003年貧困線標(biāo)準(zhǔn)為882元/人/年，2008年為1067元/人/年。

1.2.2 測(cè)算單位及發(fā)生貧困的界定

家庭生活標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法主要有兩大類：一類是直接測(cè)量方法，指標(biāo)有消費(fèi)、支出和收入等；另一類是替代測(cè)量指標(biāo)，如財(cái)富系數(shù)。目前我國農(nóng)村采用家庭純收入作為貧困的衡量標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行貧困分析時(shí)，需要用家庭的生活標(biāo)準(zhǔn)同所確定的貧困線進(jìn)行比較，如果家庭的生活標(biāo)準(zhǔn)低于貧困線，則認(rèn)為該家庭陷入了貧困。國際研究中較多使用消費(fèi)或支出作為家庭生活標(biāo)準(zhǔn)的衡量指標(biāo)，本文以個(gè)體作為分析單位，以家庭人均生活消費(fèi)支出作為家庭生活標(biāo)準(zhǔn)的衡量指標(biāo)。

2 結(jié)果與分析

2.1 新疆農(nóng)村貧困人口社會(huì)學(xué)特征

2.1.1 性別及年齡構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口與2003年比較，貧困發(fā)生率減少13.5個(gè)百分點(diǎn)，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.122，P=0.727），年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.228， P=0.037）（見表 1）。因此，比較兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查指標(biāo)時(shí)需進(jìn)行年齡標(biāo)準(zhǔn)化率的計(jì)算，以兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查貧困人口的合計(jì)人口年齡構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)年齡構(gòu)成，對(duì)2003年和2008年衛(wèi)生服務(wù)需要、利用相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行年齡的標(biāo)化。

2.1.2 民族構(gòu)成

表1 新疆農(nóng)村貧困人口性別、年齡構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村貧困人口中少數(shù)民族占97.2%，其中維吾爾族占95.5%，2003年少數(shù)民族占94.9%。

2.1.3 新農(nóng)合參保率

2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為92.7%，7.3%的貧困居民沒有參保；2003年新疆農(nóng)村貧困人口合作醫(yī)療參保率為23.1%，75.2%的貧困人口沒有參加任何社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，游離于社會(huì)醫(yī)療保障體系之外。

2.2 新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病及門診服務(wù)利用

2.2.1 兩周患病及就診情況

兩周患病率由 2003年的56.1‰上升到2008年的130.2‰（χ2=56.768，P＜0.05），年齡標(biāo)化兩周患病率也顯示出上升趨勢(shì)。兩周就診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.313， P =0.252）。2008年和2003年兩周患病時(shí)間構(gòu)成中“慢性病延續(xù)”占比重分別為34.7%和43.3%，表明慢性病防治工作不容忽視（見表2）。

表2 新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病及就診情況

2.2.2 兩周內(nèi)首診地點(diǎn)構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村貧困人口首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所，占比重分別為51.4%和22.9%；2003年首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，占比重分別為31.6%和35.6%（見表3）。提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)在保障農(nóng)村貧困人口健康方面發(fā)揮重要的作用。

表3 新疆農(nóng)村貧困人口兩周內(nèi)首診地點(diǎn)分布 %

2.2.3 兩周內(nèi)就診醫(yī)藥費(fèi)用

2008年新疆農(nóng)村貧困人口平均每次就診醫(yī)療費(fèi)用為176.6元（中位數(shù)為50元），患者為治療本人所有疾病在兩周內(nèi)就診醫(yī)藥費(fèi)用平均為196.7元。以2003年可比價(jià)計(jì)算，近5年次均就診費(fèi)用年增長(zhǎng)率為8.9%，人均就診費(fèi)用年增長(zhǎng)2.8%（見表4）。

表4 新疆農(nóng)村貧困人口兩周就診費(fèi)用

2.3 新疆農(nóng)村貧困人口住院情況

2.3.1 住院率

年住院率由2003年的31.4‰提高到2008年的58.8‰（χ2=14.755，P＜0.05），年齡標(biāo)化住院率表現(xiàn)出上升趨勢(shì)（見表5）。

表5 新疆農(nóng)村貧困人口住院率

2.3.2 住院地點(diǎn)分布

2008年新疆農(nóng)村貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人最多，占71.7%，其次是縣醫(yī)院占20%。與2003年相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人比例有所增加（見表6）,總的來看，貧困病人主要選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院。

表6 新疆農(nóng)村貧困人口住院地點(diǎn)分布 %

2.3.3 住院醫(yī)藥費(fèi)用

2008年新疆農(nóng)村貧困人口出院病人的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用為762.5元,病人的日均住院費(fèi)用103.9元。按2003年可比價(jià)計(jì)算，近5年次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率為6.2%，日均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)4.4%，日均住院費(fèi)用的中位數(shù)增長(zhǎng)幅度大于次均住院費(fèi)用中位數(shù)的增長(zhǎng)幅度（見表7）。

表7 新疆農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用

2.3.4 住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷

2008年新疆農(nóng)村貧困人口93.3%的住院病例的醫(yī)藥費(fèi)用可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，住院費(fèi)用報(bào)銷比為46.8%，住院病例次均自付醫(yī)藥費(fèi)用405.6元，該數(shù)額占貧困人口家庭人均收入的比重為57.6%。與2003年相比，獲報(bào)銷病人的比例，報(bào)銷費(fèi)用比、次均報(bào)銷費(fèi)用、自付費(fèi)用占家庭人均年收入比例均有不同程度的提高（見表8）。

2.3.5 未利用住院服務(wù)

2008年新疆農(nóng)村貧困人口未住院率為13.3%，因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的病人占未住院人口的37.5%。與2003年相比，未住院率減少了（χ2=30.098,P＜0.05），因經(jīng)濟(jì)困難未住院的比例減少，但經(jīng)濟(jì)困難仍是未住院的主要原因（見表9）。

表8 新疆農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用報(bào)銷情況

表9 新疆農(nóng)村貧困人口未利用住院服務(wù)

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務(wù)需要及住院醫(yī)療服務(wù)利用不斷增加，但低于全國農(nóng)村水平

新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病率由2003年的56.1‰上升到2008年的130.2‰，低于第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病率 139.5‰[1]，低于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病率 177‰[2]。兩周就診率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均低于2003年和2008年全國農(nóng)村兩周就診率139.2‰與152‰。年住院率由2003年的31.4‰提高到2008年的58.8‰，低于2008年全國農(nóng)村年住院率68‰[2]，表明新疆農(nóng)村貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)需要、對(duì)門診和住院醫(yī)療服務(wù)的利用均低于全國水平。農(nóng)村貧困居民在衛(wèi)生服務(wù)需要不斷增加的情況下，對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的利用沒有增加，可能是受到經(jīng)濟(jì)困難的制約，出現(xiàn)“小病拖”現(xiàn)象，衛(wèi)生服務(wù)需要不能有效轉(zhuǎn)化成衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平得到提高，但負(fù)擔(dān)仍較重

2008年新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費(fèi)用176.6元，高于2008年全國農(nóng)村居民次均就診費(fèi)用112元[2]；2003年新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費(fèi)用96.4元，高于2003年全國農(nóng)村居民次均就診費(fèi)用93元[1]；2008年和2003年新疆農(nóng)村貧困居民次均住院費(fèi)用分別是 762.5元和472.8元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2008年全國農(nóng)村水平3238元[2]，低于2003年全國農(nóng)村水平2708元[1]。2003～2008年，新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費(fèi)用年增長(zhǎng)率為 8.9%，高于2003～2008年全國農(nóng)村居民次均就診費(fèi)用年增長(zhǎng)率3.9%[2]。次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率為6.2%，高于2003～2008年全國農(nóng)村居民次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率3.6%[2]。

2008年新疆農(nóng)村貧困人口兩周病傷就診病例中，37.1%的病例門診費(fèi)用全部自費(fèi)，低于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的居民中 65.6%的門診患者需完全自付醫(yī)藥費(fèi)用[2]，這可能與農(nóng)村貧困人口利用門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以獲得部分醫(yī)藥費(fèi)用減免或報(bào)銷的政策有關(guān)。住院報(bào)銷費(fèi)用比高于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村結(jié)果34.6%[2]，意味著新疆農(nóng)村貧困居民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平高于全國農(nóng)村平均水平，提示貧困居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重，住院自付醫(yī)藥費(fèi)用占家庭人均年收入的比例仍較高。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診反映了病人的流向和對(duì)不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。新疆農(nóng)村貧困居民兩周就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院機(jī)構(gòu)都集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用比例不斷增加，尤其是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)利用比例最高，這說明新農(nóng)合的補(bǔ)償梯度方案對(duì)引導(dǎo)農(nóng)村貧困人口將醫(yī)療服務(wù)的利用消化在基層起到了一定的導(dǎo)向作用，既方便就醫(yī)，又可降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)也提示應(yīng)加大政府投入來加強(qiáng)新疆農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)，加強(qiáng)其設(shè)備和人員投入，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)新農(nóng)合與貧困醫(yī)療救助的有效銜接

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是有效規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種制度，2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口新農(nóng)合參保率為92.7%，離實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的全覆蓋目標(biāo)還有較大差距。許多研究都證實(shí)新農(nóng)合較好地保障了貧困人口的健康，有助于緩解參合農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況。然而由于新農(nóng)合資金籌集有限，補(bǔ)償比例不高，一些貧困農(nóng)民一旦得了大病，仍難擺脫困境。因此，完善醫(yī)療救助和新農(nóng)合的有效銜接，以多種形式相結(jié)合建立農(nóng)村困難群體救助專項(xiàng)基金，建立靈活的救助方式，從根源上解決貧困農(nóng)民的健康權(quán)益。蒲川等認(rèn)為醫(yī)療救助和新農(nóng)合的銜接固然是解決農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障的政策出路，但其基礎(chǔ)卻取決于資金是否到位以及到位的資金的使用效率[3]。

3.5 加快發(fā)展新疆農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，有效實(shí)施農(nóng)村扶貧政策

新疆農(nóng)村貧困人口未住院率大幅下降，提示住院統(tǒng)籌賬戶補(bǔ)償方案對(duì)提升農(nóng)村貧困人口的住院醫(yī)療服務(wù)利用起到了促進(jìn)作用。但未住院原因中經(jīng)濟(jì)困難的比例最高，經(jīng)濟(jì)原因是阻礙貧困居民看病的主要因素。提示新農(nóng)合報(bào)銷比例的提高并沒有很好地起到減輕貧困農(nóng)民住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用[4]，新農(nóng)合的補(bǔ)償力度有限，不能根本解決貧困人口“看病難、住院難”問題，建議加快發(fā)展新疆農(nóng)村經(jīng)濟(jì)。

新疆農(nóng)村貧困發(fā)生率由2003年的28.2%減少到2008年的 14.7%，說明各項(xiàng)扶貧政策發(fā)揮著重要的作用，應(yīng)持續(xù)不斷地有效實(shí)施扶貧政策，尤其要重點(diǎn)扶持新疆農(nóng)村少數(shù)民族貧困人口，增加貧困農(nóng)（牧）民收入，有利于保障其享受基本醫(yī)療服務(wù)的公平性。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[EB/OL].[2010-09-21].www.moh.gov.cn.

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:12.

[3] 蒲 川，游 嵐，張維斌.農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障問題研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì),2010(3):65-66.

[4] 褚金花,于保榮,孟慶躍,等.山東、寧夏農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,12:826-828.