足弓破壞法醫臨床學鑒定的影像學理論與實踐

應充亮，萬 雷

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海200063）

足弓破壞法醫臨床學鑒定的影像學理論與實踐

應充亮，萬 雷

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海200063）

足弓破壞是現行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準針對足損傷后傷殘等級評定特別給出的命名，臨床與法醫學界對此問題的闡述尚較少見，有必要在實踐工作的基礎上加以總結。足在縱、橫方向上形成凸向上方的弓形外觀，分別為內側縱弓、外側縱弓及橫弓。足弓作用主要在于吸收震蕩，起到保護作用，具備靜態與動態兩種態勢。足弓可借鑒靜態體重負荷下X線攝足弓側位片進行測量。足損傷致跗、跖骨骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫學足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷，可謂足弓破壞。足弓骨性構架的動力結構內側縱弓或承載負重的外側縱弓中任意一個破壞，必定影響橫弓，符合一足足弓結構破壞1/3以上的限定要件；而內側縱弓及外側縱弓均破壞，橫弓必定破壞，符合一足足弓結構破壞的限定要件。

法醫臨床學；足弓；足弓破壞；X線；傷殘評定

Abstract:Arch destruction is specially named by the Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Traffic Accident(GB18667-2002)for the assessment of the disability level in foot injury.It is necessary to summarize this type of impairment assessment on the basis of practical work，for it is rarely discussed by the clinical and forensic science communities.Foot forms convex bow-shaped appearance in longitudinal and transverse directions，which are named as the medial longitudinal arch，the lateral longitudinal arch and transverse arch respectively.The physiological function of the arch is to absorb shock and protect the foot.Arch has both static and dynamic postures.The arch could be measured by taking X-ray radiographs of the lateral arch in weight load.When the measured values deviate from normal clinical arch reference values，or the muscle and the ligament are serious injured，it is called arch destruction.Destruction of either the medial longitudinal arch or the lateral longitudinal arch will certainly affect the transverse arch，which reaches the condition of more than 1/3 of the arch destruction.If both the medial longitudinal arch and the lateral longitudinal arch are destroyed，the transverse arch will be destroyed，which reaches the condition of the whole arch destruction.

Key words:clinical forensic medicine;arch;arch destruction;X-ray;body impairment assessment

足弓破壞是我國現行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準中（下稱“道標”）針對足損傷后傷殘等級評定特別給出的命名，而臨床醫學基礎理論對其尚缺乏相關的闡述與確切的定義。近期法醫臨床學有關文獻報道及業內鑒定實踐，其共同的關注點均在于足損傷后足弓破壞形成的扁平足。

筆者總結了本中心足弓破壞鑒定實踐經驗，并復習研讀人體解剖學足弓構成與功能作用的相關論述后，試圖從法醫學鑒定實踐的視角切入，以詮釋何謂足弓破壞，并探討足損傷后足弓破壞的有關法醫臨床學鑒定要點。

1 足弓生理與測量

1.1 足弓解剖結構與功能作用

人體解剖學表述[1～5]，足跗骨與跖骨共同構成足弓。解剖上足骨借關節、韌帶和肌肉緊密相連，在縱、橫方向上形成凸向上方的弓形外觀，分別為內側縱弓、外側縱弓及橫弓。

內側縱弓由跟骨、距骨、足舟骨及內側第1～3跖骨構成；外側縱弓由跟骨、骰骨及外側第4、5跖骨構成；橫弓位于第1～5跖骨頭下，由內側、中間、外側楔骨等共同組成。內側縱弓最高點為距骨頭，弓型高于外側縱弓，活動性大，且具備彈性，是足的動力部分；外側縱弓最高點為在骰骨，弓形淺，相對穩定，活動幅度小，且組成骨之間聯系較內側縱弓堅強穩固，是足的負重部分；橫弓僅在足非負重狀態下存在，弓最高點位于中間楔骨。

維持足弓的韌帶有跟舟韌帶（彈簧韌帶），起始于跟骨載距突前方，止于舟骨跖面，為支持距骨頭及內側縱弓頂點的主要組織；跖長韌帶、跖短韌帶是維持外側縱弓的主要韌帶，跖腱膜位于足底部，起于跟骨內側粗隆止向前跨過跗骨和跖趾關節，附著在近節趾骨跖面。形成類似韌帶樣的組織構建跨越整個縱弓，主要吸收震蕩是維持足縱弓的重要纖維組織，然而其延展能力較弱。

足部支撐足弓的內在肌有拇外展肌、趾短屈肌，其對足縱弓有一定的彈性束縛力，而外在肌中腓骨長肌是維持橫弓的強大力量，其他如脛前肌、脛后肌、屈拇長肌和腓腸肌與跟腱也參與維持足弓。

足弓作用主要是在走路和跳躍時吸收震蕩，借以保護足以上的關節、內臟和其他器官。在足承受重力時，足弓會適當降低，使重力由骨骼傳遞至韌帶，當韌帶達到一定的緊張度時，肌肉就開始收縮，協助維持足弓。

由此可見，對人體足弓的整體理解，其應具備兩種態勢：既靜態骨性構架與動態功能作用。靜態骨性構架以支撐足弓的穩定性，而動態功能作用則保證足弓的完整性。

1.2 足弓X線測量與意義

足弓X線測量是傳統的影像技術，主要是測量足弓骨性結構的足弓角。通過足弓角測量數值來表達足弓靜態骨性構架破壞與否，在靜態體重負荷下肌肉不參與維持足弓[6]。

首先攝取站立（負重）下雙側足部X線水平側位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側向投照，中心線對準足外弓頂點[7]。攝片后方可進行足弓測量，具體步驟如下：

內側縱弓以距骨頭最低點為原點，分別向跟骨與水平面接觸最低點及第1跖骨頭與水平面接觸最低點各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角（內弓角），正常參考值為 113°～130°。

外側縱弓以跟骰關節最低點為原點、分別向跟骨與水平面接觸最低點及第5跖骨頭與水平面接觸最低點各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角（外弓角），正常參考值為 130°～150°。

前弓以第1跖骨頭與接觸水平面最低點為原點，分別向第1跗跖關節最低點及跟骨與水平面接觸最低點各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角（前弓角），即∠FEC（圖 1），正常參考值＞13°。

后弓以跟骨與水平面接觸最低點為原點，分別向跟骰關節最低點及第5跖骨頭與水平面接觸最低點各作一條直線，測量兩直線相交形成的夾角（后弓角），即∠BCD（圖 1），正常參考值為＞16°。

圖1 正常足弓測量點標志

X線解剖學表述[8]：內弓角X線測量數值反映足縱弓中部的弓形程度，而外弓角的數值則反映足外緣下降程度。由于橫弓在足底呈前寬后窄的拱形寬面，如同異形傘面，尚無X線測量方法可直接測量，因而以測量足前弓角數值來反映跖骨頭下橫弓前份。有學者提出運用CT技術檢測足弓，由于CT軸位圖像是足跗、跖骨橫斷面結構，僅顯示部分橫弓弓形的截面，且受不易選定測量點亦無正常參考值可以比對等諸多因素影響，因而CT橫斷面圖像只宜觀察橫弓，尚不能用于測量。

分析臨床醫學足弓X線測量正常參考值的特性，發現足內側縱弓與外側縱弓均為區間量值，表達了其數值具有一定的區位空間，而前弓與后弓是限值，僅是一個簡單的判定值。根據足縱弓正常參考值是一個區間量值的特征，對法醫臨床學評定足損傷后足弓破壞就可以有不止一種后果，而不是單純指足損傷后足弓破壞僅能形成扁平足。

2 關于足弓破壞

2.1 足弓破壞的法醫臨床學界定

足弓破壞是“道標”針對足損傷后傷殘等級評定特別給出的命名，且是法醫臨床學鑒定足損傷后傷殘評定的要件之一，然而“足弓破壞”一詞既不表示足部疾患，也非足損傷后的癥狀與體征，而是足損傷后足弓功能損害的一種后果。

當人體軀干、四肢或其他組織器官遭受各類損傷后遺留功能障礙的，其符合法醫臨床學傷殘評定的原則與要件。因而筆者總結了足損傷后足弓破壞鑒定的實踐經驗，提出法醫臨床學界定足弓破壞的定義：足損傷致跗、跖骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫學足弓正常參考值和/或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失），謂足弓破壞。這個表述涵蓋了對足弓靜態構架破壞與維持足弓功能作用的韌帶、肌肉的破壞。背離是表達兩種判斷指標匹配度的偏差。

2.2 “道標”條款與足橫弓應用理解

我國現行“道標”款規定：4.7.9.c）雙足足弓結構完全破壞（七級）；4.8.10.c）一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構破壞1/3以上（八級）。4.9.9.e）一足足弓結構破壞（九級）；4.10.10.d）一足足弓結構破壞1/3以上（十級）。

“道標”針對足損傷后足弓破壞規定了不同情形與相應傷殘等級評定標準。在法醫臨床學鑒定足弓破壞執行標準過程中，業內人士對其4.10.10.d）、4.9.9.e）及4.8.10.c）標準條款個別語句的表達，諸如足弓結構破壞1/3以上、足弓結構破壞或足弓結構完全破壞釋義存有不同理解。如何詮釋這些語句的內涵與相互關聯，直接影響足損傷后足弓破壞傷殘等級評定標準條款的應用。

筆者認為對個別語句釋義不同，其關鍵節點在于理論層面對足橫弓理解是應用人體解剖學有關足弓結構的相關知識點，在鑒定實踐中所運用足弓測量法則是X線解剖學的知識與技術，因而造成在具體鑒定案例中對橫弓不能表達而感到疑惑。

人體解剖學與臨床專業學科表述[1，3，9]：橫弓呈半穹窿形，其足底的凹陷朝內，當兩足緊緊并攏時，則形成一完整的穹窿；兩弓（指足縱弓與橫弓）關系極為緊密，當一弓發生變化，必定引起另一弓變化；橫弓僅在足非負重狀態下存在。由此可認為，足橫弓完整穹窿形態的頂點是虛擬點位，足縱、橫弓骨性構架關聯性極強，單足橫弓可觀察不宜測量，單足橫弓是估值難以量化。

目前法醫臨床學評定足弓破壞主要是運用足弓X線測量法。由于足橫弓尚無X線測量方法，僅采用測量前弓角數值來反映跖骨頭下橫弓前份。足弓（角）X線測量數值是觀察足弓的骨性構架，不能反映支撐足弓功能作用的韌帶及肌肉。而骨性構架中足縱弓又劃分為足動力部分的內側縱弓與傳遞重力和推力的外側縱弓。

筆者前文已對足弓破壞提出了界定，法醫臨床學理解足弓完整的解剖概念，應包括構成足弓的骨性構架與支撐足弓功能作用的韌帶及肌肉。

由于足弓破壞的損傷類型絕大多數為足骨骨折，并且都采用足弓X線測量法判定其骨性構架的完整性與穩定性。

以這樣的認知切入詮釋標準條款可以認為：足弓骨性構架的動力結構內側縱弓或承載負重的外側縱弓中任意一個破壞，必定影響橫弓，符合4.10.10.d）一足足弓結構破壞1/3以上的限定要件；而內側縱弓及外側縱弓均破壞，橫弓必定破壞，符合4.9.9.e）一足足弓結構破壞的限定要件。

至此，足弓破壞的情形還仍限于對骨性結構的表達，如若足縱弓整體破壞并伴有支撐足弓功能作用的韌帶、肌肉或跖腱膜破壞（嚴重毀損、斷裂缺失），即符合4.8.10.c）一足足弓結構完全破壞的限定要件之一。筆者以為此種理解是以臨床醫學基礎理論為基準，適合法醫臨床學鑒定足弓破壞的原則與要件。

2.3 足損傷與足弓破壞的類型

足弓破壞除見于交通事故的足骨骨折外，其他意外事故致足背軟組織損傷也可造成。諸如機械性損傷的直接暴力（重物撞擊、車輪碾壓、足背軟組織撕脫傷）或間接暴力（高處墜落等）；而足背軟組織損傷則見于化學性損傷如強酸或強堿灼傷、物理性損傷如燒傷、電擊傷、重度燙傷及凍傷等。

法醫臨床學認為[10]的足弓破壞是包括足跗、跖骨和維持足弓功能作用的韌帶、肌肉，以X線測量技術檢測足弓靜態構架，其反映足弓骨性結構的完整性，以客觀地綜合評定足韌帶、肌肉支撐足弓動態功能的強度。

本中心法醫臨床學鑒定實踐中，認為造成足弓破壞的主要損傷為機械性損傷，多為足碾壓傷致足跗骨、跖骨多發粉碎性骨折伴跗跖關節、跗間關節脫位等；其次，高墜傷致單側、雙側跟骨骨折伴跟骰關節和/或距跟關節半脫位，或伴有其他跗、跖骨骨折；再次，摔跌傷致足骨骨折累及足弓角測量點并畸形愈合者。

足弓破壞類型：

（1）足損傷后扁平足：因足跗、跖骨骨折或伴有軟組織損傷導致足縱弓塌陷，足縱弓角X線測量數值＞正常參考值的區間量值上限——足縱弓破壞（見圖2）。

圖2 跟骨粉碎性骨折后扁平足

（2）足損傷后高弓足：因足跗、跖骨骨折或伴有軟組織攣縮導致足縱弓抬升，足縱弓角X線測量數值＜正常參考值的區間量值下限——足縱弓破壞（見圖3）。

圖3 足跗、跖骨多發骨折后高足弓

（3）足損傷后前/后弓破壞：足前弓角/后弓角 X線測量數值＜正常參考值的限值，然而在鑒定實踐中單一前弓或后弓破壞的案例很少。這可能與足弓X線測量點的共用性相關。通過觀察各足弓角測量點發現內側縱弓與前弓有2個測量點共用，而外縱弓與后弓3個測量點完全相似，只是變換檢測的方位或觀察的角度。由此可以認為足弓X線測量方法中內側縱弓與前弓為組合弓，而外側縱弓與后弓為組合弓。

上述3種足弓破壞的評定均以足弓角X線測量數值異常作為判定要素，然而鑒定實踐中時有足跗、跖骨多發粉碎性骨折并予手術清除碎骨片或足骨部分截除致足損傷后畸形，使足弓X線測量不能實施的案例。

針對以上情況，筆者受地理測繪理念與方法的啟迪，認為足弓X線測量所確定的6個標位構成一個坐標系，倘若整個坐標系中某個標位失去，其完整性被破壞則測量不能實施。

（4）足弓測量點破壞，足損傷醫療救治必須使足骨部分缺失并直接毀損足弓角測量點，造成足弓測量點缺失，足弓靜態骨性構架測量不能（見圖4）。

圖4 足損傷后外側縱弓測量點缺失

（5）足弓測量點破壞，足損傷后肌肉等軟組織攣縮并疤痕形成致足畸形使足弓角測量點位移，致足弓測量點失位，足弓靜態骨性構架測量失形。主要指位于足底部維持足縱弓的重要纖維組織——跖腱膜。

3 扁平足骨折后足弓變化的思考

扁平足是先天發育形成，有別于臨床醫學所指的平足癥。扁平足者足損傷后造成雙側足弓X線測量值不對等，有學者認為以對側足為參照，比較雙側足縱弓X線測量差值進行足弓破壞的評定。

筆者以為尚需引入足縱弓X線測量正常參考值區間量值差與該數值最大值的比值（即量值差所占的百分比），作為扁平足損傷后評定足弓破壞的參照件即雙側扁平足足縱弓X線測量差值與未受傷側足縱弓的比值大小，也作為扁平足足弓破壞評定的考慮因素，但仍需要客觀分析足跗、跖骨骨折類型，綜合評定其對足弓破壞的影響。

本文就法醫臨床學鑒定足弓破壞提出了一些個人觀點，僅供同行在鑒定實踐中參考，而對于足軟組織損傷致足弓破壞尚需進一步研究。

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（本文編輯：夏文濤）

The Theory and Practice of Arch Destruction Imaging Examination in Clinical Forensic Medicine

YING Chong-liang，WAN Lei
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.014

1671-2072-（2012）03-0067-04

2011-10-05

應充亮（1955—），男，副主任醫師，主要從事醫學影像學檢驗與法醫臨床學的研究與鑒定。E-mail：yingcl@ssfjd.cn。