醫院清潔手術預防用抗菌藥物干預研究

王永玲，王清理，張建華，裴 媛，吳 琪，李森森

(河南省漯河市中心醫院，河南 漯河 462000)

隨著臨床上應用抗菌藥物日益增多，細菌的耐藥性問題日趨嚴重，對常用抗菌藥物耐藥的細菌引起的嚴重感染已成為21世紀全球關注的健康問題[1]。為提高圍手術期抗菌藥物合理應用水平，保障患者的醫療安全，降低預防用抗菌藥物的使用率，我院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》《手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等要求，對清潔手術圍手術期預防性使用抗菌藥物進行干預管理，以下對干預前后的情況報道如下。

1 資料與方法

對醫院普通外科Ⅰ類清潔手術病例資料進行匯總，干預前2009年6月到2010年5月共324例，包括乳腺手術201例，腹股疝38例，甲狀腺手術85例;男54例，女270例;年齡為1～87歲，其中不小于70歲10例，不大于3歲17例;糖尿病患者3例。干預后2010年6月到2011年5月共420例，包括乳腺手術270例，腹股疝66例，甲狀腺手術84例;男78例，女342例;年齡為1～87歲，其中不小于70歲36例，不大于3歲6例;糖尿病患者6例。以上病例由臨床藥師按照預防用藥時機(術前、術中、術后)，用藥時間、給藥方式、用藥品種、聯合用藥、手術部位是否感染等，逐項進行統計分析。

2 結果

干預前的324例手術患者中，手術時間全部小于3 h，全部使用抗菌藥物，預防使用率達100%。其中抗菌藥物單用308例，占95.06%;二聯用藥16例，占4.94%。手術中無追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥。未發現有手術部位感染病例。干預后的420例手術患者中，手術時間有6例超過3 h，有198例沒有使用抗菌藥物，占47.14%;抗菌藥物預防使用率為52.86%，其中抗菌藥物單用216例，占使用總例數的97.30%，二聯用藥6例(占2.70%);手術中有6例追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥;手術部位感染1例。干預前后預防用藥給藥時間情況見表1。

表1 干預前后預防用藥給藥時間對比

干預前324例手術后預防性使用抗菌藥物時間為1～16 d，其中用藥時間不大于3 d者80例(24.69%)，不小于4 d者244例(75.31%)，平均用藥時間5.34 d。干預后222例手術后預防性使用抗菌藥物時間為1～8 d，其中用藥時間不大于3 d者180例(81.08%)，不小于 4 d 者 42 例(18.92%)，平均用藥時間 1.44 d。見表2。

表2 干預前后預防用藥持續時間(T)

在清潔手術中干預前全部應用抗菌藥物預防感染，使用率達100%，種類有5大類20種，列前5位的分別是克林霉素磷酸酯(169例次)、頭孢孟多酯鈉(54例次)、青霉素鈉(43例次)、頭孢米諾鈉(22例次)，聯合用藥共有16例，主要是克林霉素磷酸酯與青霉素類、頭孢類藥物聯用。干預后預防性抗菌藥物使用率為52.86%，種類有5大類17種，列前5位的分別是頭孢孟多酯鈉(60例次)、青霉索鈉(51例次)、頭孢西丁鈉(45例次)、克林霉素磷酸酯(15例次)、頭孢唑林(15例次)、阿莫西林克拉維酸鉀(15例次)，聯合用藥共有6例。抗菌藥物種類詳見表3。

表3 干預前后使用抗菌藥物種類構成

3 分析與討論

在醫院領導的支持下，通過臨床藥師的努力，我院抗菌藥物的合理使用率明顯提高。干預前抗菌藥物的使用率為100%，干預后使用率為52.86%，明顯下降。

干預前抗菌藥物品種選擇最多的是克林霉素，占52.16%。干預后有198例未使用抗菌藥物，其余的品種以第2代頭孢菌素頭孢孟多酯、頭孢西丁為主。在抗菌藥物的種類選擇方面，干預前克林霉素磷酸酯使用頻率極高，品種選擇明顯不合理。預防手術切口感染的藥物應選擇殺菌劑，抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力，性價比高、安全、不良反應少的藥物，應以第1代頭孢菌素為主。克林霉素磷酸酯是抑菌劑類抗菌藥物，不宜作為預防用藥首選，只是在β－內酰胺類藥物過敏時作為二線藥物備選。

衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，對清潔手術圍手術期預防應用抗菌藥物明確規定:應在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術時間超過3 h，或失血量大(大于1500mL)，可在手術中給予第2劑，總的預防用藥時間一般不超過24 h，必要時延長至48 h。預防性使用抗菌藥物的目的是手術時間窗內提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期。保證手術部位的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際(定植以前)。

從表1可見，干預前有210例(64.81%)患者在手術后才開始預防應用抗菌藥物，有64例(19.75%)在手術開始2 h前已經開始應用抗菌藥物，84.56%的病例手術預防用藥時間不合格。藥師干預后，222例使用抗菌藥物的病例中有84例(37.84%)患者在規定的時間用藥，較干預前的15.43%有較大的進步。

干預前術后用藥一般持續到出院，最長者17 d，平均用藥時間5.34 d;干預后平均用藥時間為1.44 d。

在干預前，抗菌藥物的應用一般是把抗菌藥物加入250～500 mL液體里慢慢靜脈滴注，干預后改為抗菌藥物加入到0.9%氯化鈉注射液或5%的葡萄糖注射液100 mL中，0.5 h左右滴完。這樣能夠快速形成抗菌藥物有效濃度，起到最好的預防感染作用。

干預前未發現有切口感染病例，干預后有1例乳腺手術患者出現術后切口感染，經過清創后很快治愈。

在清潔手術預防使用抗菌藥物方面有擴大化傾向，這可能是因為部分醫生和患者對抗菌藥物有依賴性;另有擔心圍手術期不能得到無菌操作技術，對消毒隔離措施不放心;還有當前的醫療環境使醫生擔心不予用藥或短時間用藥會發生感染，從而造成醫療糾紛。因此，把抗菌藥物作為一種“保駕藥”[3－5]。

醫院藥學部門應當宣傳抗菌藥物的合理使用知識，糾正不合理用藥，制訂有效措施，促進抗菌藥物合理使用[6]。目前，醫院一般利用臨床藥師的監督，對不合理應用抗菌藥物的醫務人員采用經濟處罰方式進行管理。但由于臨床藥師和臨床醫生同處一家醫療機構，監督工作又缺乏一種行之有效的長期機制，很難保證這項工作的長期性。因此建議引入第三方，如醫療保險機構，對不合理用藥進行監督，使這項工作長期化、制度化。

[1]Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A Clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics:the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy(CARAT)criteria[J].Am J Med，2005，118:1 － 5.

[2]中華醫學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1 594.

[3]劉永華，祝洪珍，牛俊奇.清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(8):922－924.

[4]肖秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍手術期抗菌藥物應用的調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(3):320－321.

[5]李寶珍，平寶華，關仙花.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的調查分析[J].中國感染控制雜志，2009，8(2):122－123.

[6]曾永蘭，羅仁勇，周國民，等.我院抗菌藥物合理應用[J].中國藥業，2008，17(8):46.