股骨髓內針固定后骨折不愈合附加鋼板固定治療的研究

高明

股骨骨折為臨床的多發病和常見病，由于現代交通事故及現代社會發展特點帶來的高能量損傷，骨折多為粉碎性，局部軟組織損傷較重，血運破壞，加之有些臨床治療方法的缺點，給骨折愈合帶來困難，造成骨折不愈合。近年來交鎖髓內釘的應用，開辟了一個新的時代。其在臨床中廣泛應用使骨折不愈合明顯下降，但其術后不愈合發病率約1%，發生后患者須承受疾病痛苦和經濟費用的雙重壓力，治療也相當棘手。我科采取不更換髓內針，加用側方鋼板加強穩定性加植骨方法治療，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005～2010年，23例骨不連患者中，男15例，女8例;年齡25～68歲，平均42歲;受傷原因車禍17例，高處墜落傷6例;不愈合時間8～22個月，平均16個月。術前部分骨折粉碎較嚴重，但符合髓內釘固定適應證，均采取切開復位交鎖髓內釘固定，6例一期行自體髂骨植骨，3例骨折端行鋼絲或絲線固定，此次手術前骨折不愈合為萎縮型和肥大型，2例骨折端存在嚴重骨缺損。

1.2 診斷標準 骨折不愈合定義為骨折發生骨折超過8個月，X線片表現為骨折端被濃密硬化的骨質包圍，無骨痂連接，骨折線存在，骨小梁不連續，伴有局部負重疼痛或異常活動，根據按骨折端形態Judet分類法分型，肥大性骨折不愈合和萎縮型骨折不愈合。其中6例肥大型骨折不愈合。

骨折愈合定義為局部無壓痛、負重行走無疼痛，X線片表現為骨折端骨痂連接超過75%，骨折線模糊，骨小梁連續。

1.3 病例選擇，在所有骨折不愈合患者中，分析評價患者X線片。找出因為髓內釘較細合并骨折端骨缺損較多，穩定性差;或骨折端肥大，骨痂硬化的患者。本組選擇符合肥大型骨折不愈合6例，行側方鋼板固定。

1.4 手術方法，硬膜外麻醉，不更換原有髓內釘，行骨折端清理，于股骨前外或后外側給予用6～8孔有限接觸鋼板固定，骨折遠近端各用3～4枚螺釘固定，固定后骨折端穩定，取足量自體髂骨植于骨折端，術中骨膜盡可能少剝離，剝離的骨膜盡可能復回原位。

1.5 術后處理及隨訪 術后定時換藥，14 d拆線，傷口一期愈合。術后 8 周逐漸功能鍛煉，術后第 1，2，3，5，7，12 月拍片檢查。判斷骨折愈合情況。

2 結果

6例均得到隨訪，隨訪時間8～12個月，骨折全部愈合，愈合時間3～10個月，平均5個月，術后肢體活動未受影響。

表1 6例保留髓內釘附加側方鋼板固定的臨床資料

3 討論

3.1 股骨骨折髓內針固定術后骨折不愈合的原因 造成骨折不愈合的原因，人為因素(醫源性)為主要因素，包括:①骨折端不穩定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端不穩定，接觸不充分;骨折端的缺損或骨皮質的完整性沒有修復，或手術時雖將粉碎的骨塊復位，但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩定，因此確定內固定方法的適應證是首要問題。②髓內釘選擇不當。術中選擇髓內針過細，使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動度，過細的髓內未能與髓腔緊密匹配，鈦質交鎖髓內釘彈性大，鎖孔大和鎖釘有空隙、遠端鎖釘未鎖定等，未能有效地控制旋轉，進而發生肥大性骨折不愈合［1，4］。③骨折端骨膜過度剝離，骨折端骨膜剝離愈廣泛，骨膜的新生血管形成就愈困難，影響骨折端血運。尤其為追求良好復位，給予骨折端切開，廣泛剝離骨折端并給與鋼絲固定，骨折端血運破壞大，勢必造成骨折不愈合，可能發生萎縮型骨折不愈合。④其他因素，包括患者過早活動，超重或合并內科疾病等，局部應力增大。

因此，無論采取何種內固定方式首先要修復骨缺損，采用適當固定，以其骨折端獲得良好的穩定性。

3.2 股骨骨折髓內針固定術后骨折不愈合的治療 髓內針固定術后骨折不愈合的治療方法有給予采取動力化和增加穩定性兩種方法，對萎縮型骨折不愈合采取動力化的方法，對肥大性骨折不愈合主要有更換髓內釘，鎖定鋼板、外固定架固定等［2］。本文分析病例X線表現，對肥大性骨折不愈合6例，采用植骨及側方鋼板固定治療。

增加穩定性:骨折愈合最基本的要求包括力學穩定性，髓內釘增加了軸向穩定性，剝離骨膜剝離少，但是對控制旋轉控制較差，骨缺損存在必然造成骨折端的不穩定，局部應力增大，無論采取何種內固定方式首先要修復骨缺損，增加骨折端的接觸面。粉碎骨折，靠近骨端的骨折，局部穩定性差，選用鋼板固定才能控制旋轉，獲得良好的穩定性。

增加成骨:良好的骨血運促進骨質再生就需要植骨來完成，術中盡量少剝離骨膜，植骨給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨折不愈合患者長期肢體功能障礙，手術后需要盡早進行功能鍛煉，也需要堅強的內固定保證。

本文23例中6例因髓內釘過細，骨折端骨缺損等原因，存在骨折端側方和旋轉活動，使骨折未愈合，治療采取不更換原有髓內釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側再附加一鋼板固定，骨折端植骨，術后平均5個月骨折愈合。

對6例骨折不愈合患者，如改為更換髓內釘固定，仍需并給予骨折端植骨填充骨缺損，更換髓內釘是否增加骨折端穩定，難以把握;外固定架固定時間長，難以護理;鎖定鋼板價格高等。而附加鋼板、提供更好的力學穩定性，保證骨折端有穩定的骨接觸，為骨不愈合的愈合提供一個很好的基礎，具有既清理骨痂、有效植骨、又減少費用、療效可靠［3］。

從本組病例看由于醫源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合發生，所以應不斷提高醫務人員的醫療技術水平，嚴格把握適應證，術中微創操作。

綜上所述，術前找出股骨骨折交鎖髓內釘固定發生骨折不愈合的原因，針對其骨不連原因，類型采取相應治療方法，根據骨折端穩定性及骨缺損情況，制定出不同治療方案。對股骨肥大型骨折不愈合，采取不更換髓內針，附加側方鋼板，植骨，一種有效治療方法。

［1］張長青，陳圣寶，程相國，等.鎖定鋼板治療髓內固定失敗致無菌性骨不連.中華骨科雜志，2008，28(4):265-269.

［2］Megas Panagiotis Classification of non-union Injury volume 36，issue 4，supplement November.

［3］張建政，孫天勝，劉智，等.更換髓內釘與保留髓內釘附加鋼板治療髓內釘固定后骨不連.中華骨科雜志，2008，31(9):949-954.

［4］Babhulkar S，Pande K，Nonunion of the diaphysis of long bones.Clin Ortho Relat Res，2005，431(2):50-56.