青少年頸椎長節段嚴重后凸畸形手術方案的個體化選擇

黃 偉 王華東 郭繼東 商衛林 吳聞文 侯樹勛

解放軍總醫院第一附屬醫院骨二科，北京 100048

據有關調查資料顯示，青少年由于伏案學習不正確姿勢的占總人數的70%～80%，青少年脊柱側彎癥發病率為1.0%～1.7%[1]。種種不良的姿勢都容易使頸椎長時間處于屈曲位或某些特定體位，使頸部過分前伸和前屈，不僅使頸椎間盤內的壓力增高，而且也使頸部肌肉長期處于非協調受力狀態，頸后部肌肉和韌帶易受牽拉勞損，椎體前緣相互磨損、增生，再加上扭轉、側屈過度，更進一步導致損傷，加速了頸椎的退變過程而發生頸椎病[2]。頸椎后凸指正常頸椎前凸的任何程度的反轉，頸椎后部肌肉不能對抗后凸畸形的發展，脊椎在椎管內的位置由中央移向前方，在后凸的頂部受牽拉而出現壓迫，發生脊髓病和四肢癱[3-4]。筆者根據青少年頸椎長節段嚴重后凸畸形不同的臨床特征，對我院2002年2月～2011年2月收治入院的青少年頸椎長節段嚴重后凸畸形患者18例采用不同的治療方案，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年2月～2011年2月收治入院的青少年頸椎長節段嚴重后凸畸形患者18例，其中，男10例，女8例；年齡12～25歲，平均16.3歲。 病因：頸椎后路全椎板切除術后3例，神經纖維瘤病4例，病因不明11例。18例均有頸部疼痛不適，其中5例合并不完全性癱瘓，按Frankel分級，C級2例，D級3例。

1.2 手術入路選擇原則

1.2.1 前入路的選擇標準 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時＞50%；少于4個后凸累及的椎體；無C1～2 旋轉半脫位或C2椎體向前半脫位。

1.2.2 后入路的選擇標準 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時＞50%；超過4個后凸累及的椎體或合并C1～2 旋轉半脫位或C2向前半脫位；嚴重發育不良或營養不良的椎體。

1.2.3 前后聯合入路的選擇標準 頸椎后凸矯正率在患者最大顱骨牽引時＜50%；病程＞2年，小關節已成板塊融合；超過4個后凸累及的椎體或合并C1～2 旋轉半脫位或C2 向前半脫位；嚴重發育不良或營養不良的椎體；合并脊髓壓迫癥狀行前后路減壓固定融合。

1.3 固定及融合范圍

常規固定融合范圍應為C3～6。如合并有C2椎體向前不穩或脫位就應該將C2同時固定融合；如合并有C1～2 旋轉半脫位，應將C1、C2同時固定融合；嚴重營養或發育不良的椎體，行枕頸融合或頸胸融合；如果術前發現C6～7椎間盤向前突出的不穩現象，應融合到C7。

1.4 手術操作方法

1.4.1 前路手術 確定并暴露固定融合的椎體，咬除椎間盤前方增生的骨贅并取出，刮除終板軟骨。切除后凸的椎間盤部分并植入椎體間撐開器于2個相鄰椎體之間，逐節最大程度地撐開椎間隙，并行高度測量，將鈦網或自體髂骨塊逐個嵌入椎間隙。然后植入適合長度的頸椎鈦板固定。注意防止損傷食管及喉返神經。

1.4.2 后路手術 常規暴露頸椎的關節突和椎板，如需行枕頸融合則向上暴露出枕骨。在需融合節段植入側塊螺釘或椎弓根螺釘，安裝稍預彎的連接棒，調整患者頸后仰，然后鎖固釘棒連接，行植骨融合。骨質量好且椎板完整的患者可以行椎板下鋼絲加Luque棒固定。

1.4.3 前后路聯合手術 根據患者具體情況選擇前路或者后路手術，術前應明確判斷后凸改善的阻礙因素是來自前方還是后方。如影像學檢查顯示后方小關節有明顯的骨性連接則需先從后方松解骨性連接以增加矯正度；然后改變體位為仰臥位，行骨贅切除、椎間盤刮除及椎體間撐開融合或固定。如有脊髓壓迫癥狀則應加行椎體次全切除減壓，然后再改為俯臥位形后路固定融合。

1.5 臨床功能評價

根據臨床表現及影像學作出評估。優：上、下肢運動功能正?；蚪咏?，自我感覺良好，無痛苦，排便功能正常，可參加輕體力勞動并生活自理。良：四肢運動功能明顯改善，自我感覺較好，易疲勞，有時肢體無力，生活能自理。可：運動功能仍有限制，手指無力，下肢常無力，易跌倒，僅能借助手杖行走，生活尚可自理，有時需他人幫助。差：步態不穩，雙手握物無力，不能做精細動作，常需臥床。

2 結果

18例均獲隨訪，隨訪3個月～6年，平均2.5年。 發生3 節段病變的一植骨塊塌陷1例，致頸椎平直。后路固定物斷裂2例（后方入路1例，發生于術后5年，考慮為疲勞性斷裂；前后方聯合人路1例，發生在殘留后凸頂點處的一側連接棒斷裂，考慮為應力集中所致）。1例C級不全癱瘓者和2例D級不全癱瘓者均恢復至E級正常神經功能。1例植骨愈合界面融合欠佳，11例患者均骨性融合。并發癥：術后聲音嘶啞3例，吞咽困難1例，其中2例為3～4 節段病變的患者，但術后1周左右均自行緩解。臨床功能示：優9例，良7例，可2例，優良率為88.89%。

18例患者中采用針對性的手術入路。其中前方入路3例，后方入路3例，后方入路聯合前方入路11例，一期前-后-前入路1例。前方入路3例，手術時間3～4 h，出血量為200～250 mL；后方入路 3 例，手術時間 3～4 h，出血量為 350～400 mL；前后方聯合入路11例，手術時間平均為6 h（5.0～7.5 h），出血量為 400～550 mL。 一期前-后-前入路 1例，手術時間平均為 4 h（3.5～5.5 h），出血量為 370～460 mL。 后凸角度由術前的平均73°矯正至術后平均15°。最大糾正角度為81°（術前 99°，術后 18°），最小矯正角度為 32°（術前 78°，術后46°）。固定融合節段為4～7 節，平均5.5 節。頸椎MRI檢查表現高信號的18例患者中，術后MRI信號變為正常，沒有發現頸椎后凸畸形和頸椎不穩（圖1～3）。

圖1 術前頸椎側位X線片和MRI圖像

圖2 矯形術后頸椎側位X線片

3 討論

圖3 術后14個月頸椎MRI圖像

頸椎后凸畸形是指頸椎正常的生理性前凸發生改變，歷經前凸變小、消失、變直為后凸的病變過程，是頸段脊柱在形態上發生了與正常形態完全相反的病理性改變，可能導致頸椎生理功能的障礙甚至頸脊髓受損。頸椎后凸畸形導致一種異常外力和進行性畸形的惡性循環[5]。導致頸椎后凸畸形的原因很多，最常見的是醫源性損傷，包括椎板切除術后不穩定和輻射后發育畸形。兒童椎板切除術后頸椎后凸的發病率遠遠高于成年人，據報道可達38%～100%[6]。目前頸椎病的手術根據入路分為前路和后路。前路手術的目的是徹底解除來自前方的對于脊髓和神經根的壓迫、穩定頸椎。后路手術的目的是擴大椎管、同時解除來自后方和前方的對于脊髓的壓迫[7]。隨著MRI、CT等影像學診斷技術的提高，我們可以更加清楚地了解脊髓型頸椎病中導致脊髓受壓的病理因素。根據近年來頸椎病手術治療的經驗，總結出了頸椎后凸畸形病的手術治療策略：解除脊髓和神經根的壓迫，恢復或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和脊髓相適應的椎管容量及形態，最大限度地恢復脊髓殘留功能和阻止病情進一步發展或惡化。手術過程中減壓的原則應以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經根獲得減壓[8-9]。手術減壓的最有效方法是直接切除減壓，根據青少年病變特點采取前入路或者是后入路，應根據所要減壓融合、固定的具體部位而定。另外還需考慮可能造成頸椎后凸畸形的應力方向，并在術中恢復或者重建前柱高度和生理弧度，防止術后發生后凸畸形[10]。手術過程中徹底減壓是非常必要的，退變增生的后縱韌帶及其粘連物一并切除，避免術后致壓物殘留，并保證椎管容量和形態、椎間隙高度的恢復而使脊髓和神經根功能改善。臨床試驗證明，植骨有利于恢復椎間隙高度，防止前柱塌陷，維持生理曲度，融合后有利于維持頸椎的穩定性。

對于那些因為椎間盤突出、骨贅形成、局限性后縱韌帶肥厚、骨化導致脊髓前方單節段或2個節段受壓而沒有椎管狹窄者、有頸椎后凸畸形或有明顯不穩定者，采用前路減壓、椎體間植骨融合術。對于椎間關節退變不明顯，同時沒有后凸畸形和節段性不穩定的1個或者2個節段的椎間盤突出者，也可以采用椎間盤切除、人工椎間盤置換術。對于伴有局限性椎管狹窄的脊髓型頸椎病、局限性后縱韌帶骨化可以采用椎體次全切除術[11]。脊髓多節段受壓（3個或3個以上節段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側均受壓者，如發育性和退變性頸椎管狹窄、連續型和混合型后縱韌帶骨化（OPLL），應當采用后路椎管擴大椎板成形術（雙開門、單開門）。椎板切除術由于存在術后局部不穩定、后凸畸形、瘢痕再壓迫脊髓等問題，已經被椎管擴大椎板成形術所取代。對于存在發育性或退變性頸椎管狹窄同時合并巨大椎間盤突出、骨刺形成、孤立型OPLL導致脊髓腹背受壓同時脊髓前方局部壓迫特別明顯的脊髓型頸椎?。淮嬖诎l育性或退變性頸椎管狹窄需要后路減壓，同時伴有明顯的頸椎后凸畸形，術前頸椎過屈過伸位X線片顯示頸椎后凸在過伸位不能自行矯正的脊髓型頸椎??；采取一期或者分期后路、前路聯合手術的策略[12]。

本研究結果提示，頸椎板成形術適應于：發育性或退變性頸椎管狹窄癥；后縱韌帶骨化（連續型、超過3 節段和混合型）；超過3個間隙的頸椎病，同時有椎管狹窄和較大的骨化性頸椎間盤突出癥。頸椎前路椎間盤切除加椎體切除術適應于：少于3個間隙的頸椎間盤突出癥；發生頸椎后凸畸形的頸椎??；椎板切除術或椎板成形術后出現的頸椎后凸畸形；少于3個節段的伴有頸椎間盤突出的后縱韌帶骨化；伴有頸椎不穩的頸椎??；由骨贅造成的單節段的頸椎管狹窄；前后路聯合手術適應于：伴有后縱韌帶骨化的多節段的頸椎??；伴有少于3個間隙的骨化性椎間盤突出或骨贅的后縱韌帶骨化；伴有頸椎不穩和椎管狹窄的后縱韌帶骨化；伴有鵝頸畸形的后縱韌帶骨化或黃韌帶骨化。可以根據脊髓病變的發病機制，癥狀和體征，影像學檢查（X線平片、MRI和CT），術前JOA評分和患者的一般健康情況等因素來選擇頸椎手術方式。

實踐證明，前后路手術與單純后路或前路減壓手術相比，可以獲得更快、更充分的脊髓功能的恢復，降低再手術的可能。而且治療周期短、總體費用將比分期手術降低許多，更有意義的是為患者爭取到了寶貴的時間，使脊髓功能的恢復更快、更好。由于近年來醫療科技的迅猛發展，醫療服務的進步和手術技巧的熟練與提高，使醫療安全性大大提高，手術并發癥并沒有因此而增加。但是對于老年患者（70歲以上）、心、肺功能下降以及合并糖尿病的患者，應避免前后路一期手術。

[1] Epstein NE，Silvergleide RS，Black K.Computed tomography validating bony ingrowth into fibula strut allograft：a criterion for fusion[J].Spine，2002，2（2）：129-133.

[2] 賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價[J].中國矯形外科雜志，2002，10（13）：1260-1263.

[3] Edwards CC，Riew KD，Anderson PA，et al.Cervical myelopathy：current diagnostic and treatment strategies[J].Spine，2003，3（1）：68-81.

[4] 侯東旭.頸椎病的X線診斷體會評論[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5（7）：1034-1035.

[5] 賈連順.注重頸椎病的臨床研究，提高遠期療效[J].中華骨科雜志，2003，23（9）：547-548.

[6] 陳雄生，賈連順，袁文，等.脊髓型頸椎病自然史規律研究[J].中國矯形外科雜志，2002，10（13）：1301-1303.

[7] Hilibrand A，Fye M，Emery S.Improved arthrodesis with strutgrafting after multilevel anterior cervical decompression[J].Spine，2002，27（1）：146-151.

[8] 侯鐵勝，趙杰，傅強，等.PCB系統在頸椎間盤突出癥中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（3）：177-179.

[9] 張正豐，梅芳瑞，周躍，等.頸椎椎間融合術后鄰近節段椎間盤退變的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志，2001，8（1）：74-75.

[10] 許營民，崔青，楊中華，等.頸椎前路手術后相鄰節段退變的再手術治療[J].中國綜合臨床，2006，22（8）：737-738.

[11] 張宏其，陳凌強，肖勛剛，等.頸椎前路減壓融合術后相鄰節段病變的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2006，14（23）：1774-1777.

[12] Jin D，Chen J，Zhang H，et al.One-stage anterior interbody au-tografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine，2000，38（12）：900-902.