放射診療的蓬勃發(fā)展亟需強化醫(yī)療照射防護(hù)

鄭鈞正

放射診療的蓬勃發(fā)展亟需強化醫(yī)療照射防護(hù)

鄭鈞正

事物永遠(yuǎn)是一分為二的，放射診療所倚重具有獨特功能的電離輻射技術(shù)，是匯集利與害于一身的“雙刃劍”;近代各類放射診療的蓬勃發(fā)展為公眾健康查體和防病治病建立了豐功偉績，卻又日益增加了可能會有潛在放射性危險的醫(yī)療照射。因此，必須科學(xué)辯證地對待，并且認(rèn)真加強放射防護(hù)與安全以力求實現(xiàn)“趨利避害”，這是科技進(jìn)步和社會發(fā)展的必然。

一、放射診療已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺重要手段

1895年11月倫琴發(fā)現(xiàn)X射線的劃時代杰出成就，正如《簡明不列顛百科全書》所評價:“宣布了現(xiàn)代物理學(xué)時代的到來，使醫(yī)學(xué)發(fā)生了革命”。數(shù)月后就首先在醫(yī)學(xué)上開始應(yīng)用，促使醫(yī)學(xué)診斷與治療方法引發(fā)突破性飛躍。一個多世紀(jì)來，利用各類電離輻射所具備的各種特殊理化與生物學(xué)效應(yīng)和自發(fā)核衰變特性，在生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、疾病的診斷與治療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用并迅速普及，如今已形成了X射線診斷學(xué)(X－ray diagnosis;亦稱放射學(xué)，radiology)、核醫(yī)學(xué)(nuclear medicine)、放射腫瘤學(xué)(radiation oncology，原稱放射治療學(xué))、介入放射學(xué)(interventional radiology)等多個分支學(xué)科的放射診療(radiodiagnosis and radiotherapy)，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的重要組成部分。

X射線診斷和臨床核醫(yī)學(xué)顯像利用獨特的電離輻射技術(shù)，把人體內(nèi)部的精細(xì)三維解剖結(jié)構(gòu)和臟器功能以及生化代謝與生理改變信息，采集形成清晰的各種醫(yī)學(xué)影像，為臨床醫(yī)學(xué)診斷提供可靠的依據(jù)。公眾的身體健康檢查已經(jīng)離不開這些手段。各種近代醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化技術(shù)突飛猛進(jìn)地發(fā)展，并已邁入嶄新的分子影像學(xué)時代，進(jìn)一步非常顯著地提高了醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量而利于準(zhǔn)確診斷。還產(chǎn)生了迅速崛起的介入放射學(xué)。如今放射診斷確實是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的重要手段。而日益增加的各種腫瘤發(fā)病率，迫切需要臨床核醫(yī)學(xué)的放射性核素治療和各類型遠(yuǎn)距離與近距離放射治療;當(dāng)下至少約70%的腫瘤患者需要借助于放射治療技術(shù)。不斷更新的放射診療新設(shè)備和新技術(shù)，在各種疾病的篩查、診斷，腫瘤治療與隨訪、治療預(yù)后判斷以及急癥評估等日益凸顯其不可替代的突出作用。

二、放射診療的蓬勃發(fā)展不斷增加了醫(yī)療照射

隨著科技進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全民醫(yī)療保健需求的日益劇增，各類放射診療的新設(shè)備、新技術(shù)、新方法層出不窮。醫(yī)學(xué)上應(yīng)用的各種類型密封放射源、開放型放射性物質(zhì)(放射性核素標(biāo)記的顯像劑和治療藥物)、各種各樣的射線裝置(例如傳統(tǒng)與數(shù)字化的各類醫(yī)用診斷X射線機、各種透射型X射線CT、發(fā)射型ECT、融合一體機PET/CT、MRI/CT、X射線刀、γ射線刀和各類醫(yī)用加速器等)競相研發(fā)成功而投入到臨床醫(yī)學(xué)實踐中，為公眾的身體健康檢查和疾病的診斷與治療，以及為生命科學(xué)研究提供了不可或缺的重要手段，并取得顯著成效和做出卓越貢獻(xiàn)。

據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)今全世界生產(chǎn)的放射性核素總量中，90%以上用于醫(yī)學(xué);而全世界現(xiàn)有的加速器，約一半多屬于醫(yī)用。放射診療的醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)成為最具活力的高科技領(lǐng)域。每年一屆的北美放射學(xué)會年會RSNA引來全世界6萬余專業(yè)人士積極參加交流，并成為展示醫(yī)學(xué)影像最新產(chǎn)品的博覽會。

就我國的放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)和放射腫瘤學(xué)發(fā)展態(tài)勢而言，截至2009年，我國大陸31個省(市)、自治區(qū)開展X射線診斷的醫(yī)療機構(gòu)逾4．7萬家，擁有各種醫(yī)用診斷X射線機近7萬臺;其中X射線CT機接近7900臺(是1998年的2．1倍多)，名列世界前茅。截至2010年，我國大陸擁有的單光子計算機斷層顯像裝置SPECT達(dá)386臺;施行臨床核醫(yī)學(xué)顯像約120萬例;而新融合一體機PET/CT已經(jīng)安裝133臺，2009年的檢查總數(shù)超過15．5萬例;截至2011年，我國大陸擁有醫(yī)用加速器1296臺，每百萬人口擁有量已經(jīng)上升至0．97臺，是1986年的18倍多;還裝備了X射線刀410臺，γ射線刀230臺;并有配套的各種模擬定位機1416臺;放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)1427套;年治療腫瘤患者約57萬例。這些充分表明，得益于改革開放以來國民經(jīng)濟(jì)連續(xù)保持高速增長，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相應(yīng)迅速發(fā)展，則我國放射診療的蓬勃發(fā)展速度躍居世界各國前列。

與此同時，幾乎每一位公眾成員接受各類放射診療所產(chǎn)生醫(yī)療照射的機會大大增加。而醫(yī)療照射(medical exposure)主要是專指受檢者與患者由于各種身體健康檢查需要，和基于自身疾病的診斷或治療目的而不得不接受各類放射診療所產(chǎn)生的電離輻射照射。此外，一些生物醫(yī)學(xué)研究志愿者在有關(guān)醫(yī)學(xué)科研計劃中有意識接受的，以及施行放射診療過程中知情但自愿幫助護(hù)理及慰問醫(yī)療照射患者的人員所接受的電離輻射照射，也劃歸醫(yī)療照射范疇，不過所占比重很小。幾乎所有公眾成員的一生中，至少因定期健康查體需要都可能接受多次各類放射診斷檢查的醫(yī)療照射，例如常施行的拍攝胸片或者進(jìn)行臟器核醫(yī)學(xué)顯像檢查等。由此所致醫(yī)療照射不斷增加的同時，如何有效保護(hù)接受各類放射診療受檢者與患者個體的健康與放射安全，越來越強烈地突顯。不僅如此，日益增加的醫(yī)療照射還涉及到如何合理減少其所致全民集體劑量負(fù)擔(dān)，從而控制電離輻射在公眾群體中可能產(chǎn)生的誘發(fā)癌癥及遺傳效應(yīng)等隨機性效應(yīng)的發(fā)生概率。權(quán)威的聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(UNSCEAR)和國際放射防護(hù)委員會(ICRP)等早就指出，醫(yī)療照射是最大的并且必將不斷增加的人工電離輻射照射來源，且絕對多數(shù)為普及面最廣的X射線診斷所產(chǎn)生。UNSCEAR報告書揭示，以X射線診斷的醫(yī)療照射所致全世界人均的年有效劑量計，2007年達(dá)0．62mSv(毫希沃特)，竟比1997年增加了約55%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家與地區(qū)的增加趨勢更為顯著。

有關(guān)我國情況見表1和表2，這些是根據(jù)筆者負(fù)責(zé)和參與調(diào)查研究課題所得結(jié)果整理的。表1反映我國大陸31個省(市)、自治區(qū)從“六五”到“九五”期間，以國際通行“每千人口的檢查人次數(shù)”表示的X線診斷應(yīng)用頻率的發(fā)展概貌。表2則以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海市為例，列出至“十一五”期間放射診療應(yīng)用頻率的增長趨勢。可見當(dāng)下約3/4上海市常住人口，每年進(jìn)行1次X線診斷檢查。由此可見，隨國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，接受各類放射診療的受檢者與患者數(shù)以億計并不斷增多，蓬勃發(fā)展的各類放射診療所致公眾的醫(yī)療照射一直持續(xù)增加。因而醫(yī)療照射的放射防護(hù)與安全越來越引起有關(guān)學(xué)術(shù)界乃至全社會的強烈關(guān)注。

表1 我國大陸31省(市)、自治區(qū)X射線診斷應(yīng)用的平均年頻率水平(人次數(shù)/千人口)

表2 上海市各類放射診療應(yīng)用的年頻率發(fā)展趨勢

三、亟需切實強化醫(yī)療照射的防護(hù)以趨利避害

適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保健需求日益劇增的需要，越來越廣泛普及的各類放射診療，不僅讓接受醫(yī)療照射的受檢者或患者人數(shù)不斷與日俱增;而且導(dǎo)致各地區(qū)各級醫(yī)院中醫(yī)學(xué)放射工作人員也相應(yīng)不斷增員而成為很大的一支放射性職業(yè)照射群體;同時各類放射診療工作場所必然涉及周圍公眾照射的防護(hù)以及環(huán)境保護(hù)。于是，包括醫(yī)療照射防護(hù)在內(nèi)的醫(yī)用輻射防護(hù)已經(jīng)成為當(dāng)代放射防護(hù)領(lǐng)域新進(jìn)展的突出重點和熱點課題，亟需切實大力加強。這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特征之一。

醫(yī)學(xué)放射工作人員所受職業(yè)照射的防護(hù)，和公眾照射防護(hù)都必須遵從公認(rèn)的放射防護(hù)三原則，有國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各自相應(yīng)的個人劑量限值。而受檢者與患者所接受的醫(yī)療照射防護(hù)則不同，鑒于其特殊性所決定只能遵從正當(dāng)性判斷和防護(hù)最優(yōu)化兩條原則，個人劑量限值不能適用。受檢者或患者自身為獲取醫(yī)療方面的利益而不得不接受含有潛在放射危險的醫(yī)療照射，在利與弊的權(quán)衡上頗特殊，并且各類型醫(yī)療照射所致不同受檢者與患者的劑量相差懸殊又千差萬別，相應(yīng)的醫(yī)療照射防護(hù)也就更有難度。究其核心即強調(diào)必須正確合理施行各種醫(yī)療照射，盡量避免一切不必要的照射，并嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療照射事故。因此，凡確有正當(dāng)理由的診斷性醫(yī)療照射，在獲取所需高質(zhì)量診斷信息的同時，必須力求其所致受檢者的照射劑量降低到可合理達(dá)到的盡可能低水平;而對確有正當(dāng)理由的治療性醫(yī)療照射，應(yīng)確保準(zhǔn)確地施予患者靶器官部位達(dá)到治療效果的恰到好處的照射劑量，并盡量保護(hù)患者的正常組織。顯然，針對面廣量多、類型繁雜、照射參數(shù)多元、個體差異很大的各種醫(yī)療照射，按照國家放射防護(hù)與安全法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行這些防護(hù)原則，必然涉及諸多環(huán)節(jié)和因素，例如:各類放射診療設(shè)備的性能與質(zhì)量控制、放射診療工作場所的合格建造及配備相應(yīng)防護(hù)設(shè)施與用品、臨床醫(yī)學(xué)實踐中醫(yī)務(wù)人員的安全防護(hù)操作技術(shù)、醫(yī)療照射的全面質(zhì)量保證、防范醫(yī)療照射事故的技術(shù)保障和應(yīng)急準(zhǔn)備、相關(guān)防護(hù)監(jiān)管制度與措施等。還必須要求有關(guān)人員具備醫(yī)療照射防護(hù)的意識、觀念和素養(yǎng)，可見醫(yī)療照射防護(hù)是個綜合性系統(tǒng)工程。隨各類放射診療新方法的不斷涌現(xiàn)，還必須加強研究新的相應(yīng)防護(hù)技術(shù);特別應(yīng)不斷探索尋求高影像質(zhì)量與低輻射劑量之間的優(yōu)化匹配方法，以及在各類輻射劑量監(jiān)測估算與評價模式研究方面不斷開拓創(chuàng)新，從而支撐促進(jìn)醫(yī)療照射防護(hù)獲取更顯著成效。

為更好推動醫(yī)療照射防護(hù)最優(yōu)化，20世紀(jì)90年代起國際上提出建立診斷性醫(yī)療照射的劑量約束概念，隨后落實到研究建立不作為限值的放射診斷醫(yī)療照射指導(dǎo)(參考)水平。我國幾個主管部聯(lián)合組織制定的國家標(biāo)準(zhǔn)GB 18871—2002《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，與國際接軌，首次建立了放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)(參考)水平，必須不斷完善并認(rèn)真貫徹實施這個新舉措。

作為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化重要標(biāo)志的放射診療必然繼續(xù)不斷蓬勃發(fā)展，為全民的健康查體和疾病的診斷與治療發(fā)揮不可或缺的巨大作用;與此同時，充分重視而規(guī)避施行醫(yī)療照射所存在的放射安全隱患和潛在放射危險乃勢在必行。把廣大受檢者與患者所接受醫(yī)療照射的防護(hù)，作為突出重點提上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的議事日程，是科技進(jìn)步和社會發(fā)展的必然趨勢。切實加強醫(yī)療照射防護(hù)，勢必促進(jìn)放射診療事業(yè)更好地健康發(fā)展，從而不斷推動電離輻射的醫(yī)學(xué)應(yīng)用實現(xiàn)“趨利避害，造福于民”。

(收稿:2012－07－30)

鄭鈞正，研究員、教授、博士生導(dǎo)師。1965～1993年工作于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所，曾任副所長。現(xiàn)受聘客座清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等多所高校和單位。1992年獲政府特殊津貼。已獲19次省部級以上成果獎(國家級獎3項)。在國內(nèi)外正式發(fā)表200多篇中英文論文，獨著與合編17本專業(yè)書，負(fù)責(zé)研制并報批發(fā)布18項國家標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。近些年中標(biāo)承擔(dān)6項國家自然科學(xué)基金研究項目。側(cè)重研究電離輻射劑量學(xué)、醫(yī)學(xué)物理、核輻射防護(hù)等研究領(lǐng)域。

100088北京，中國疾病預(yù)防控制中心輻射防護(hù)與核安全醫(yī)學(xué)所

近數(shù)十年來放射性核素與電離輻射技術(shù)還成功地滲透到生命科學(xué)各個領(lǐng)域并密切交叉融合，發(fā)揮核素示蹤技術(shù)和超微量分析等特長，引發(fā)了生物化學(xué)、基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)等諸多學(xué)科的革命性變化，推進(jìn)了分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)、分子藥理學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子核醫(yī)學(xué)等新分支學(xué)科的崛起與發(fā)展。