重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療

孫巖 劉洋 袁海 張靜勇 董典寧 金星

重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療

孫巖 劉洋 袁海 張靜勇 董典寧 金星

目的探討重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療。方法回顧性分析山東大學附屬省立醫院血管外科自2004年11月～2011年8月收治166例下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者的臨床資料，全部采用內鏡下穿通靜脈離斷術聯合淺表曲張靜脈激光腔內治療并局部清創和(或)植皮術的手術方式。結果本組患者刀口均一期愈合，平均住院時間為11．3天。46例下肢活動性潰瘍于術后平均愈合時間15天。平均隨訪時間21．3個月，139例患者肢體下肢酸脹沉重癥狀消失，27例患者肢體癥狀有不同程度的減輕。12例患者肢體局部出現靜脈曲張復發，再次門診行靜脈腔內激光治療后治愈。結論采用內鏡下穿通靜脈離斷術聯合靜脈激光腔內治療重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征，可有效處理小腿穿通靜脈及足靴區淺表靜脈曲張，并且避免足靴區手術切口并發癥，配合清創植皮，臨床療效明顯，實現了微創、安全、簡單有效的目的，近期隨訪結果滿意。

下肢深靜脈血栓形成后綜合征內鏡下穿通靜脈離斷術靜脈激光腔內治療

資料與方法

1．一般資料:本組166例，男性103例，女性63例，患者年齡33～68歲，平均年齡52歲。自下肢深靜脈血栓形成至此次發病，病程26～73個月，平均42個月。其中血栓位于左下肢者133例(80.1%)，右下肢者33例(19．9%)，CEAP臨床分級:C4 44例(26．5%)，C5 76例(45．8%)，C6 46例(27．7%)。臨床癥狀:本組患者均有不同程度的小腿酸脹沉重感、局部皮膚瘙癢感，查體小腿內外側可見散在或大面積色素沉著，并伴有皮質硬化，其中76例患者小腿內/外側存在愈合性潰瘍，46例患者存在活動性潰瘍，潰瘍面積直徑1～13cm(圖1)。本組患者均經彩超和靜脈造影證實深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)，同時排除動脈缺血性潰瘍。

2．術前準備:術前均行靜脈超聲、下肢靜脈造影，觀察深靜脈再通情況，并體表標記穿通支靜脈位置。術前1天在患者站立或行走10min后，于患者站立位以甲紫沿小腿迂曲擴張淺靜脈走行在體表做標記。

圖1 肢體色素沉著、皮質硬化、活動性潰瘍

3．手術方法:本組患者全部在硬膜外麻醉下，行SEPS+ EVLT+局部清創和(或)植皮術的手術方式。首先行SEPS手術(圖2)，患肢驅血，股中上部上止血帶，墊高膝關節，致患肢屈曲外展外旋。于脛骨粗隆下6～8cm，脛骨內側1cm處做長約1cm橫切口(A切口)，以剝離棒在深筋膜深層向遠端鈍性分離一定空間，置入10mm腹腔鏡穿刺鞘及鏡頭，充入CO2氣體，壓力維持在15～20mmHg(1mmHg=0．133kPa)，另在A切口內后方5～6cm處做同樣皮膚切口(B切口)。置入5mm腹腔鏡穿刺鞘，建立操作通道，置入操作鉗，分離操作，電視屏幕上能清晰見到粗大的穿通靜脈，操作孔插入剪刀及電凝鉤，分離筋膜下間隙組織，以電凝鉤燒灼切斷或用鈦夾夾閉粗大的穿通靜脈并切斷。下端達踝部，向前達脛骨，向后達中線，直至小腿筋膜下所見穿通支靜脈全部離斷。

圖2 SEPS手術

再行EVLT手術(圖3)，使用英國DIOMED公司生產的二極管激光儀，激光功率為12～14W，激光脈沖持續時間為1s，間隔時間為1s。手術臺上以16號穿刺針分點多次穿刺術前小腿描記曲張靜脈，置入激光光導纖維維行多方向治療。治療時術者以每1脈沖回撤激光光纖2～3mm的速度行EVLT。治療時用手指壓迫激光光導纖維頭所在處的皮膚，以排空局部靜脈腔內的血液，使血管腔閉合，對已行激光治療的靜脈持續壓迫5min。最后對發生潰瘍處進行清創處理，并根據情況決定是否植皮處理。

4．術后處理:術后彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，合并患肢潰瘍者臥床休息至少1周，并給予預防性抗凝治療，潰瘍處定期換藥處理。病人出院后使用循序減壓彈力襪治療3個月以上，并建議定期復查。

圖3 EVLT手術

結果

本組患者刀口均一期愈合，46例下肢活動性潰瘍于術后愈合(圖4)，愈合時間7～23天，平均15天，該組患者平均住院時間為11．3天。所有患者均經門診或電話隨訪時間16～38個月，平均21．3個月。139例(83．7%)患者肢體下肢酸脹沉重癥狀消失，27例(16．3%)患者肢體癥狀有不同程度的減輕。術后11例(6．6%)患者肢體有不同程度牽扯不適感，隨時間延長自行逐漸緩解。12例(7．2%)患者肢體局部出現靜脈曲張復發，再次門診行靜脈腔內激光治療后治愈。

圖4 潰瘍處植皮愈合

討論

靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的常見嚴重并發癥。在PTS的中后期，深靜脈血流動力學由回流障礙向倒流轉變，不斷增高的足靴區靜脈壓力損傷交通靜脈瓣膜，淺靜脈及交通靜脈出現嚴重功能不導致小腿發生靜脈淤血性改變。由于血液不能有效回流，靜脈系統淤血高壓，組織代謝產物聚積，皮膚營養障礙，出現久治不愈的潰瘍。因此，及時治療淺靜脈、交通靜脈功能不全可有效緩解PTS患肢淤血癥狀和皮膚營養障礙。對于PTS患者，我們考慮到淺靜脈有輔助回流作用，僅抽剝膝下大隱靜脈主干，并處理潰瘍周圍明顯的曲張靜脈及穿通靜脈，以解除足靴區局部的靜脈高壓。

Linton提出的開放手術筋膜下結扎交通支，療效確切，但是嚴重的切口并發癥妨礙了手術的廣泛應用。1985年Hauer［2］首次報道應用內鏡技術在深筋膜下方結扎功能不全的穿通靜脈。SEPS可選擇在遠離病變部位的皮膚上作切口，減少了切口并發癥，離斷穿通靜脈徹底、準確、可靠，術后恢復快。SEPS手術能有效治療由于穿通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復發，已經成為目前最流行的微創手術治療方案［3，4］。早在20世紀70年代，激光已開始應用于治療毛細血管擴張癥。1998年，Carlos等首次報道應用靜脈腔內激光治療下肢大隱靜脈曲張，隨后多個學者對EVLT進行了大量研究和報道［5～8］。EVL術式較常規手術創傷明顯減小，手術時間縮短，手術適應證與常規手術相比明顯放寬。其原理是激光通過熱能破壞靜脈壁的結構，使靜脈纖維化、收縮閉合，曠置了該段血管，從而取得與剝脫術相同的效果。即便SEPS+EVLT術后，潰瘍的愈合時間還是較長，我們同期或分期植皮消滅創面，使得處理更為簡單，治療時間縮短。這種處理曲張靜脈、交通支靜脈并潰瘍清創和植皮的觀點也得到了國內一些學者的肯定［9，10］。

筆者的體會:術前超聲或靜脈造影精確定位穿通靜脈，便于術中尋找，避免了遺漏。手術先處理交通支再處理淺靜脈，因下肢淺靜脈的處理有損傷深筋膜的可能，使SPES操作時術野不清晰或漏氣形成皮下氣腫，以及將皮膚潛在的污染帶至深筋膜下，造成筋膜下感染。SEPS術切口選擇:筆者將第一切口選擇在脛骨粗隆下6～8cm，內側1～2cm，第二切口則位于第一切口下內后側5～6cm，這樣切口有利于深筋膜下間隙分離及術中腔鏡調整，以充分暴露術野。術前驅血，保證術野無血清晰，腔鏡操作應在深筋膜深層，尋找穿通支靜脈相對容易，避免在淺筋膜內分離、解剖時術野出血導致視野不清。深筋膜下注氣壓力不要過高，一般不超過15mmHg，否則可增加皮下氣腫及氣栓的風險。出現較大靜脈出血時，應及時終止操作，排出氣體，以防氣體栓塞。交通支靜脈的處理應“懸空”操作，避免副損傷。特別是采用電凝、電灼時，如直接接觸肌肉、深筋膜及皮膚可造成局部組織損傷，更不可在視野不清時盲目燒灼。作者認為造成小腿皮膚色素沉著、潰瘍的穿通支靜脈多位于小腿遠段，此處肌肉菲薄，應用鈦夾應該慎重。由于鈍性剝離建立深筋膜下空間時，有可能會損傷小的交通支，術后出現血腫，因此彈力繃帶加壓包扎時間應適當延長。行EVLT時，所用激光功率要適宜，應根據血管粗細調整激光功率，否則可能會損傷小腿內側皮神經引起麻木及局部皮膚燙傷。隨著光纖移動，用紗墊壓迫燒灼部位，有利于充分燒灼閉合曲張靜脈及預防術后血腫。對潰瘍區痂皮及增生的纖維組織應該徹底清除，以利于新生上皮組織生長。對于潰瘍較小且創面新鮮者可同期植皮處理;對于潰瘍直徑較大者，術后經局部換藥處理，肉芽組織新鮮后，可施行自體游離植皮術，以加快潰瘍愈合速度。術后患者常規穿著彈力襪，這也有助于降低潰瘍的復發。外在壓迫治療能夠控制水腫，平衡靜脈高壓，輔助小腿肌泵功能，提高靜脈回流速度，在靜脈性潰瘍中的療效是明確的［11］。

采用SEPS聯合EVLT的方法治療重癥PTS，可有效處理小腿穿通靜脈及足靴區淺表靜脈曲張，并且避免足靴區手術切口并發癥，配合清創植皮，臨床療效明顯，實現了微創、安全、簡單有效的目的，近期隨訪結果滿意，遠期療效尚有待觀察。

1Kahn SR．The post－thrombotic syndrome:progress andpitfalls［J］．Br J Haematol，2006，134(4):357

2Hauer G．Endoscopic subfascial discussion of perforating veins－preliminary report［J］．Vasa，1985，14(1):59－61

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5Siani A，Flaishman I，Rossi A，et al．Indications and results of endovenous laser tratment(EVLT)for greater saphenous vein incompetente．Our experience［J］．Minerva Cardioangiol，2006，54(3):369－376

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8劉繼前，曹建春，尚憲榮，等．大隱靜脈曲張針孔高位結扎加腔內激光治療［J］．醫學研究雜志，2008，37(7):101－102

9Luebke T，Brunkwall J．Meta－analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery(SEPS)for chronic venous insufficiency［J］．Phlebology，2009，24(1):8－16

10時德，趙渝．下肢慢性靜脈功能不全治療的再認識［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(6):421－424

11Bolton L．Compression in venous ulcer management［J］．J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35(1):40－49

(收稿:2011－09－19)

(修回:2011－09－23)

Surgical Treatment for Severe Post Thrombotic Syndrome．

Sun Yan，Liu Yang，Yuan Hai，Zhang Jingyong，Dong Dianning，Jin Xing．Department of Vascular Surgery，Provincial Hospital Affiliated to Shangdong University，Shandong 250021，China

ObjectiveTo discuss the surgical treatment for severe post thrombotic syndrome．MethodsRetrospective analysis of 166 cases of severe post thrombotic syndrome hospitalized in department of vascular surgery，Provincial Hospital affiliated to Shandong U-niversity from November 2004 to August 2011 was performed．All patients underwent subfascial endoscopic perforating vein surgery，combined with endovenous laser treatment．Debridement and dermepenthesis were also performed on lower extremities with severe skin lesion．ResultsOperative incisions of 166 cases was primary healing and the average hospital stay was 13．3 days．Active ulcer on lower extremities was healed after sugery and the average healing time was 15 days．The average follow－up was 21．3 months．Swelling of lower extremities disappeared after surgery in 139 patients，and 27 patient were improved obviously．12 patients presented recurrent symptoms during the follow－up and recovered after second endovenous laser treatment．ConclusionSubfascial endoscopic perforating vein surgery combined with endovenous laser treatment is an effective procedure for severe post thrombotic syndrome．The perforating veins and varicose veins of lower extremities are both managed effectively during the procedure，which reduces the incidence of postoperative complications with the help of debridement and dermepenthesis．In conclusion，this procedure is minimally invasive and effective with satisfactory short－term results．

Post thrombotic syndrome;Subfascial endoscopic perforating vein surgery;Endovenous laser treatment

下肢深靜脈血栓形成后，僅少數患者可獲得痊愈，大多數病人將進入緩慢的后遺綜合征期(post thrombotic syndrome，PTS)。有學者報道大約20%～50%的患者在兩年內發展為PTS，其并發靜脈性潰瘍的發生率為5%～10%，嚴重影響病人的生活質量，使不少患者處于病廢狀態，給患者帶來很大的不便和痛苦［1］。山東大學附屬省立醫院血管外科自2004年11月～2011年8月收治166例重癥PTS患者，臨床分級均大于4級，采用內鏡筋膜下穿通靜脈離斷術(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)聯合靜脈腔內激光術(endovenous laser treatment，EVLT)的治療方法，近期療效滿意，現報告如下。

國家自然科學基金青年科學基金資助項目(81000186)作者單位:250021濟南，山東大學附屬省立醫院血管外科

金星，主任醫師，電子信箱:sdxueguan@163．com