黃體酮針和地屈孕酮片對子宮內膜影響的比較研究

陳霞 趙軍招 陳茜茜 黃卡特

黃體酮針和地屈孕酮片對子宮內膜影響的比較研究

陳霞 趙軍招 陳茜茜 黃卡特

目的驗證口服地屈孕酮的孕激素活性，了解超排周期黃體支持后子宮內膜的變化。方法將2010年6～9月本中心47例超排卵后有卵巢過度刺激綜合征傾向患者按不同黃體支持方法隨即分為兩組:A組(22例)采用肌內注射黃體酮針進行黃體支持:B組(25例)采用口服地屈孕酮進行黃體支持。7天后進行診刮，取子宮內膜活檢，測定hCG注射日雌二醇(E2)水平，并測量診刮日子宮內膜厚度。結果子宮內膜活檢提示注射黃體酮針組，18例(81．82%)轉化為分泌期，3例(13．64%)為分泌期伴分泌不足，1例(4．55%)仍為增生期;口服地屈孕酮組，17例(68%)轉化為分泌期，5例(20%)為分泌期伴分泌不足，3例(12%)仍為增生期。兩組患者黃體支持后的子宮內膜較hCG日有增厚的趨勢，但無統計學意義(P＞0．05)。結論口服地屈孕酮用于體外受精治療中的黃體支持效果與黃體酮針劑相似，且依從性更優。

黃體支持地屈孕酮子宮內膜分泌期

控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)中的重要步驟之一。由于使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH－a)進行降調節，垂體分泌激素的能力未恢復等原因，致黃體功能不足，影響胚胎著床與發育。用黃體酮進行黃體支持的方案被人們所公認，但目前又無公認的最佳方法［1］。最常用的是黃體酮針劑，需長期到醫院注射，給患者帶來不便，且長期注射會出現局部蜂窩組織炎或變態反應［2］。造成的局部硬結、感染、吸收不全，影響療效。因此現臨床上多傾向于口服黃體酮進行黃體支持，很多報道也表明口服孕激素患者的依從性明顯優于其他途徑［3］。但口服黃體酮是否能達到與針劑一樣的效果?基于以上原因，本研究對常用的黃體酮針劑和口服地屈孕酮在超排卵周期中對子宮內膜的影響進行比較，以期找到黃體支持的合理方案。

資料與方法

1．研究對象:選擇2010年6～9月在筆者醫院生殖中心進行體外受精過程中取卵后出現卵巢過度刺激綜合征傾向的患者，與之知情談話后，同意行全胚胎冷凍者共47例。患者年齡21～36歲，平均年齡28．8±3．4歲;不孕年限1～11年，平均4．2±2．6年。不孕原因中，排除子宮內膜異位癥、盆腔粘連、子宮內膜粘連史、生殖結核者。研究對象均滿足以下條件:①用標準長方案進行控制性超促排卵;②首次接受常規IVF或單精子卵胞質內注射(ICSI)治療。

2．控制性超促排卵方案:所有患者均采用黃體中期降調節的方案，進行控制性超促排卵。在月經周期的黃體中期肌內注射達菲林針0．5～0．7mg降調節。待月經來潮后，于月經周期第3天測卵巢內分泌激素及B超監測降調節情況，當提示垂體到去敏感狀態(E2≤184pmol/L，卵泡直徑≤5mm，子宮內膜厚度≤5mm，FSH、LH≤5U/L)，開始使用基因重組促卵泡激素(Gonal－F)150～225U/L進行控制性超排卵，用藥時根據陰道B超監測卵泡發育情況，同時測定血清E2水平，及時調整用藥量及時間以便劑量個體化。當主導卵泡中有1個直徑達18mm或兩個達17mm或3個達16mm時停用FSH，并于當晚9時肌內注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)3000～5000U(注射hCG日常規檢測血清E2水平)，誘導卵泡最后成熟，34～36h后取卵，獲得卵子后，常規進行IVF/ICSI。待卵子受精、形成的優質胚胎予以全部冷凍。

3．黃體支持方法:入選患者為獲卵數目≥15個和(或) hCG日雌二醇(E2)≥15000pmol/L，有卵巢過度刺激綜合征的高危者，同意行全胚冷凍。A組(22例):取卵當日開始予以黃體酮針劑40mg肌內注射，每日1次，共7天。B組(25例):取卵日開始口服地屈孕酮片(商品名:達芙通，10毫克/片，荷蘭蘇威制藥公司生產)，每日2次，每次20mg，共7天。所有患者于黃體支持7天后來院進行診刮，取子宮內膜活檢。診刮當日測患者血清孕酮水平。

4．子宮內膜厚度測定方法:全面掃查盆腔后，在3個不同凍結的子宮最大矢狀切面圖像上距宮底2cm處測量子宮前、后壁肌層與內膜交界回聲之間的距離，包括內膜交界回聲線(即宮腔線)的雙層子宮內膜最大厚度，記錄平均值。分別在注射hCG日和黃體支持7天后測量所有患者的子宮內膜厚度。

5．取材及病檢:在取卵用藥后7天，刮取子宮內膜置入10%的甲醛液并置于4℃的冰箱中固定，后行病理檢查。取材由專人操作，專人看片。

6．統計學方法:采用SPSS 13．0統計軟件進行數據分析。兩組間樣本均數差別的檢驗采用t檢驗，組間率差別的檢驗采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

結果

1．兩組患者基本資料的比較:兩組患者間年齡、不孕年限、hCG注射日血E2水平、取卵數以及診刮日血P水平均無統計學差異(P＞0．05，表1)。

表1 兩組患者基本資料的比較±s)

表1 兩組患者基本資料的比較±s)

組別n年齡(歲)不孕年限(年)hCG日血E2(pmol/L)獲卵數(個) A組2228．9±3．64．2±3．016066±716519±6 B組2528．7±3．34．2±2．318343±742921±6

2．兩組患者不同黃體支持后的療效分析:兩組患者予以兩種黃體支持方法，子宮內膜活檢后，病理檢查表明:注射黃體酮針組，18例轉化為分泌期，占81.82%;3例為分泌期伴分泌不足，占13．64%;1例仍為增生期，占4．55%。口服地屈孕酮組，17例轉化為分泌期，占68%;5例為分泌期伴分泌不足，占20%;3例仍為增生期，占12%。兩組患者的兩種黃體支持方法的療效相當(P＞0．05，表2、圖1)。

表2 兩種黃體支持方式后子宮內膜的分期［n(%)］

圖1 子宮內膜各期表現

3．兩組患者不同時間子宮內膜厚度的比較:A組患者在注射hCG日測量子宮內膜厚度為9．0± 2.1mm，黃體期子宮內膜厚度為9．5±1．8mm，后者較前者增厚，但無統計學意義(P＞0．05)。B組患者在注射hCG日及黃體期子宮內膜厚度分別為9．5± 1.4mm和10．1±1．6mm，后者亦較前者增厚，亦無統計學意義(P＞0．05，表3)。

表3 兩組不同時期子宮內膜厚度比較(mm)

討論

在體外受精－胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF－ET)的促排卵中大多數使用GnRH－a降調節，通過抑制內源性的LH峰，再用外源性促性腺激素募集多個同步化的卵泡，以獲取較多的卵細胞。但由于①這種抑制作用使垂體分泌促性腺激素的能力未能迅速恢復;②卵泡抽吸術引起卵泡結構損傷引起顆粒細胞減少，導致黃體功能不足;③促排卵后多卵泡發育導致的雌、孕激素比例失調等問題使黃體支持成為ART的常規。

黃體支持藥物主要包括雌激素、孕激素和hCG。藥物使用的種類、劑量、劑型和使用時間無統一標準。取卵后補充雌激素尚有爭論，hCG的黃體支持效應是間接發揮作用的，即通過刺激黃體分泌使血清E2和孕酮水平升高。多項資料分析結果已證明，hCG的黃體支持作用與天然孕酮具有同等的效果［4］。hCG的主要缺點是增加卵巢過度刺激發生的風險，并有可能使黃體期的E2增加到不合適水平，顛倒E2/孕酮比例，影響胚胎種植。因此，目前在ART臨床多使用黃體酮類藥物進行患者支持。黃體酮主要有肌內注射、口服和陰道給藥3種方式。肌內注射黃體酮由于半衰期短，患者需要每天注射，而且為油性制劑，在注射部位往往不易被吸收而疼痛、結塊，甚至有膿腫形成，降低患者的耐受性;黃體酮陰道給藥可能帶來陰道瘙癢，分泌物增多，同樣也會降低患者的耐受性;口服給藥最方便，不受地域條件限制，但口服黃體酮制劑中的微粉化因生物活性低，需大量多次服用，肝臟首過效應大導致嗜睡、肝損等不良反應而不宜被接受。6－去氫逆孕酮，即地屈孕酮能有效克服這一問題，其生物活性為微粉化孕酮的20倍，僅發揮單純的孕激素和抗雌激素作用，不良反應少，安全性高，缺點是不能檢測其血藥濃度。

子宮內膜的容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力，是妊娠建立的關鍵因素，包括子宮內膜組織形態、子宮內膜超聲形態和子宮內膜細胞形態［5］。在正常月經周期中，卵巢排卵后子宮內膜在雌、孕激素的共同作用下，腺體和間質逐步發育成熟，表現出相應的形態和功能上的改變，為胚胎種植做好準備。而孕激素的作用是使子宮增殖期的內膜轉化成分泌期內膜。有研究發現hCG日子宮內膜厚度≥8mm時，周期妊娠率高［6］。本研究中比較了黃體酮針劑組與地屈孕酮組子宮內膜厚度，發現雖然兩組中黃體期的子宮內膜均厚于注射hCG日子宮內膜，但無統計學意義(P＞0．05)。早期的研究認為子宮內膜的厚度影響ART的結局，近年來對子宮內膜厚度是否對妊娠有影響許多學者持否定的態度。在子宮內膜細胞形態學方面，胞飲突是最受關注的一個指標。在種植窗期，可以在電鏡下發現子宮內膜上皮細胞頂質膜形成大量胞質外突起，成花朵狀。胞飲突的出現、完全發育及退化的時間與植入窗開放和關閉的時間完全吻合。人子宮內膜胞飲突的發育依賴于孕激素和雌激素，其中孕酮受體在調控胞飲突形成中發揮重要作用［5］。

地屈孕酮是一種黃體酮的立體異構體，具有內源性孕酮的生物學活性及臨床特征，化學結構的微小變化使得地屈孕酮的代謝更穩定，口服后生物利用度高，治療方便。此外，地屈孕酮不產生雄激素或抗雄激素活性，降低對胚胎性別分化的影響［7］。在體外受精的黃體支持方面及保胎方面都證實了地屈孕酮的作用［8］。在國外，地屈孕酮應用于臨床近10年，未見致胎兒畸形的報道［9］。由于目前服用地屈孕酮后不能在血液中檢測其產生的血藥濃度，常規試劑盒只能檢測體內自然分泌以及外源性補充的天然孕激素的水平，故臨床醫師會擔憂地屈孕酮是否能達到注射黃體酮針一樣的效果。本研究在行IVF患者中選擇卵巢高反應者即注射hCG日血E2≥15000pmol/L和(或)獲卵數目≥15個者，為預防OHSS的發生，行全胚胎冷凍，即未行胚胎移植，使之后的診刮及子宮內膜病理檢查成為可能。本研究結果顯示口服地屈孕酮能作用于子宮內膜使之由增生期轉化為分泌期反應，即40mg地屈孕酮與40mg黃體酮針劑的效應相當。A組與B組中有1例和3例患者的子宮內膜仍為增生期，可能由于以上幾例患者的雌激素水平相對偏低使子宮內膜增生不充分，由E2誘導的子宮內膜P受體發育不良，子宮內膜不能對P有所反應而仍表現為增生期子宮內膜［10］。這個結果可以更好地指導臨床，但樣本數量有限，有待于進一步研究。

黃體酮針劑價格低廉，屬于傳統老藥，但使用不便，容易出現腫痛、硬結甚至感染，影響吸收。口服地屈孕酮避免了肌內注射的弊端，容易被患者所接受。雖然部分婦女使用后可能發生胃腸道不適反應，但口服制劑使用方便，患者依從性好，不失為IVF－ET周期補充黃體功能另一可供選擇的藥物。

1Pabuccu R，Akar ME．Luteal phase support in assisted reproductive technology［J］．Curr opin Obstet Gynecol，2005，17(3):277－281

2Tavaniotou A，Smitz J，Bourgain C，et al．Comparison between different routes of progesterone administration as luteal phase support in infertility trearments［J］．Hum Reprod Update，2000，6(2):139－148

3Chakravarty BN，Shirazee HH，Dam P，et al．Oral dydrogesterone versus intravaginal micronised progesterone as luteal phase support in assisted reproductive technology(ART)cycles:results of a randomised study［J］．J Steroid Biochem Mol Biol，2005，97(5):416－420

4Nosarka S，Kruger T，Siebert I，et al．Luteal phase support in in vitro fertilization:Meta－analysis of randomized trials［J］．Gynecol Obstet Invest，2005，60(2):67－74

5楊海燕，林文琴，葉碧綠．子宮內膜形態學對子宮內膜容受性影響的研究進展［J］．生殖醫學雜志，2010，19(1):67－70

6Gerli S，Gholami H，Manna C，et al．Use of ethinyl estradiol to reverse the antiestrogenic effects of clomiphene citrate in patients undergoing intrauterine insemination:a comparative，randomized study［J］．Fertil Steril，2000，73(1):85－89

7Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al．Classification and phamacology of progestins［J］．Maturitas，2003，46(suppl):7－16

8連蔚，歐陽賀月．地屈孕酮預防多囊卵巢綜合征患者卵泡黃素化的意義［J］．亞太傳統醫學，2009，5(6):86－87

9李雪梅，趙坤，劉慶芝，等．地屈孕酮治療先兆流產的臨床觀察［J］．實用醫學雜志，2007，23(8):1245－1246

10陳紅，宋學茹，趙曉徽，等．口服黃體酮在黃體支持中的作用［J］．中國婦幼保健，2009，24(11):1526－1528

(收稿:2011－11－26)

(修回:2012－02－28)

Comparison of Dydrogesterone and Progesterone in the Effects of Endometrium in Subsequent Controlled Ovarian Hyper－stimulation Cycles．

Chen Xia，Zhao Junzhao，Chen Xixi，Huang kate．Department of Reproductive Medicine，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang 325027，China

ObjectiveTo validate the biological activity of dydrogesterone and study the changes of endometrium in the subsequent controlled ovarian hyper－stimulation(COH)cycle of luteal support．MethodsForty seven cases after COH due to ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)from June 2010 to September 2010 were divided into 2 groups:group A(simple intramuscular progesterone)with 22 cases and group B(simple dydrogesterone)witn 25 cases according to different ways of luteal support．All patients were followed up for endometrium pathological examination after 7 days．At the same time，endometrium thickness was observed．Blood test for measuring the level of E2was performed on the day of hCG injection．ResultsEighteen cases(81.82%)were of secretory phase，3 cases(13.64%)of deficient secretory phase，1 case(4．55%)of proliferation phase after intramuscular progesterone．Seventeen cases(68%)were of secretory phase，5 cases(20%)of deficient secretory phase，3 cases(12%)of proliferation phase after dydrogesterone followed with phathological diagnosis．The endometrium thicknesses after luteal support was thicker than that at the hCG's day，but the difference had no statistical significance(P＞0．05)．There was also no significant difference between the two groups in the level of E2．ConclusionOral dydrogesterone has not only the same effect compared to intramuscular progesterone in leteal－phase supplementation but also the good compliance．

Luteal support;Dydrogesterone;Endometrium;Secretory phase

325027溫州醫學院附屬第一醫院生殖醫學中心

趙軍招，主任醫師，電子信箱:Z．joyce08@163．com