高血壓腦出血手術術式與預后臨床分析

胡曙輝 趙云飛 王 騰 明 勇 付曾勝 胡宏偉

（安徽省寧國市人民醫院神經外科，安徽 寧國 242300）

隨著我國老齡化步伐的加快和人們生活方式的轉變，高血壓的發病率正在逐漸升高。腦出血是比較常見的高血壓并發癥，其起病突然，發病率高、病死率高、后遺癥率高、并發癥率高、復發率高，嚴重危害患者的工作和生活。傳統開顱術治療高血壓對患者的創傷性較大，且一般高血壓腦出血的患者年齡較大，對手術的耐受性較差。隨著微創醫學的發展，小骨窗微創開顱治療腦出血具有創傷小，血腫清除徹底，傷口愈合快，費用低廉的優點，操作簡便等優點[1]，被廣泛應用于治療顱內血腫。為探討不同的手術方式對高血壓腦出血患者預后的影響，現對我院2007年1月至2011年12月手術治療的50例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例高血壓腦出血患者，所有病例均行頭顱CT檢查明確出血部位，并排除嚴重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭、顱內及全身感染和凝血機制障礙的患者，急性發病在6～72h內；首次發病且以往無神經功能缺損。其中男29例，女性21例，年齡43～75歲，平均年齡（57.2±5.1）歲。發病時間＜72h，出血部位：基底節區33例，丘腦8例，腦葉6例，小腦3例；血腫破入腦室18例。出血量在35～60mL。平均（45.9±12.1）mL。將該組患者按照治療方法的不同分為開顱組和微創組，每組25例，兩組患者治療前年齡、性別、發病時間、出血部位、出血量、日常生活活動能力（ADL）及神經功能缺損程度（NDF）等方面具有可比性，P＞0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 開顱組

采用傳統開顱手術治療，全麻下，選用擴大翼點入路，按常規術式完成手術。

1.2.2 微創組

采用小骨窗微創開顱術治療，依據腦CT檢查血腫最大層面采用立體定位法，影像血腫最大層面中心為靶點，避開皮層大血管及重要功能區，最靠近血腫處小弧形切口切開頭皮約3～4cm，直達骨膜，顱骨鉆孔切開頭皮，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴大骨窗約3cm×3cm，做直切口十形切開硬腦膜，切開腦表面皮層，沿穿刺通道方向以吸引器將血腫輕柔吸出，雙極電凝皮層及血管約1.5cm用窄腦壓板沿側裂或腦溝進入血腫腔，不斷調整冷光源或顯微鏡視角和患者的頭位，盡量清除血腫并適度止血。通道用棉片保護，血腫清除過程中盡量避免對腦組織的牽拉。術畢血腫腔可酌情放置硅膠引流管，依次縫合切口。若血腫腔中血凝塊較多，切忌強行抽吸，避免再次出血，可于引流管注入尿激酶2～5萬U溶于2mL生理鹽水中殘腔內注射溶解殘血，夾閉引流管，引流管留置時間一般為24～72h。術后控制血壓和常規脫水劑繼續治療，3d后復查CT。

1.3 評價指標

兩組患者均隨訪3～6個月，比較手術療效，生活能力、神經缺損程度及成本-效果。

1.3.1 療效判定標準為[3]

①基本治愈：臨床癥狀體征基本消失，病殘程度為0級，神經功能缺損評分較治療前減少90%以上；②顯著進步：臨床癥狀體征明顯好轉，病殘程度為1～3級，功能缺損評分減少較治療前減少≥21分；③進步：臨床癥狀體征有所緩解，神經功能缺損評分減少8～20分；④無效：臨床癥狀體征無變化，神經功能缺損評分減少或增多＜8分。⑤惡化：臨床癥狀體征有所加重，神經功能缺損評分增多≥8分。⑥死亡。以治愈、顯著進步和進步計算總有效率。根據臨床經驗和國際慣例，進行成本-效果分析，成本-效果分析=人均住院費用與生活自理率的比值。

1.3.2 神經功能缺損評分（NIHSS）、日常生活能力（ADL）

第四次全國腦血管病學術會議通過的腦梗死患者臨床神經功能缺損程度評分標準評定治療前后的神經功能缺損情況[2]，采用Barthel指數評定ADL。

1.3.3 成本-效果

根據臨床經驗和國際慣例，成本-效果=人均住院費用與生活自理率的比值[4]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組均無惡化和死亡病例，微創組的總有效率為68.0%，開顱組總有效率為52.0%，二者呈顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者預后情況的比較

微創組治療后再出血率、神經功能缺損評分、日常生活能力（ADL）的改善顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩種手術方式經濟學分析

表2 兩組患者預后情況的比較(N=50)

微創組的人均住院費用、生活自理率、成本-效果顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩種手術方式經濟學分析

3 討 論

高血壓腦出血是一種發病率很高的急性腦血管病，因高血壓致顱內小動脈破裂發生的出血，致殘率和病死率較高，尤其是對破入腦室的患者，常常繼發嚴重的腦干損傷及丘腦下部損傷，即使生存患者往往遺留不同程度的神經功能障礙。目前，手術是治療腦出血患者的主要手段，其治療效果要顯著優于內科治療。一般認為幕上出血量＞30mL以上者應予手術治療[5]。高血壓腦出血患者致殘和致死的決定因素是出血量和出血部位，有效清除血腫是治療高血壓腦出血的關鍵[6]。以往常采用開顱血腫清除術，但該術式對患者的創傷較大，容易引起多系統臟器的合并癥，嚴重影響預后。本研究采用小骨窗微創開顱治療高血壓腦出血具有其他方法無法比擬的優點：①可避開大血管及腦組織的重要功能區，清除血腫占位對腦組織的直接機械損傷（原發性損傷），有不易感染、不滲漏、有效降低顱內壓和防止顱內壓波動等優點；②能在直視下清除血腫和止血，盡早及最大限度清除腦內血腫凝結過程中釋放的物質及血塊液化過程中分解產物，可完全可達到傳統骨瓣開顱清除血腫的要求；③手術操作簡便，時間短，早期微創手術對腦組織的人為損傷減小，患者術后恢復快，并發癥少；④開顱骨窗小，失血少，一般不需輸血和二次顱骨修補，減輕患者負擔。結果顯示，微創組在手術療效、再出血率、生活能力、神經缺損程度、成本-效果方面顯著優于開顱組（P＜0.05）。這說明微創療法既能確保患者的療效，提高生活質量，而且又能降低住院總費用和日后醫療負擔。綜上所述，微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血可顯著提高療效，改善患者的預后，且具有較高的經濟學價值。

[1] 王德江,王梅,劉克軍,等.高血壓腦出血外科治療的成本-效果比較研究[J].中國醫藥導刊,2006,8(2)：127-131.

[2] 姚江偉,李蕓.小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血102例[J].中國現代藥物應用,201,4(3C)：96.

[3] 高忠秋.微創技術治療高血壓腦出血84例療效觀察[J].中國鄉村醫藥雜志,2007,14(12)：17.

[4] Cardenas DD,Haselkom JK,McElligott JM,et al.A bibliography of cost-effectiveness practices in physical medicine and rehabilitation：AAPM&JR white paper[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5)：711-719.

[5] 曲春城,趙浩,冀勇.高血壓腦出血患者手術治療的衛生經濟學研究[J].中華老年醫學雜志,2008,27(6)：446-447.

[6] 吳立群.微創小骨窗置管引流術治療高血壓腦出血256例[J].陜西醫學雜志,2009,38(10)：1342-1344.