2009年全國肺結核門診診療費用在不同醫療保障制度中的報銷情況分析

張燦有 王黎霞 成君 張慧

2009年全國肺結核門診診療費用在不同醫療保障制度中的報銷情況分析

張燦有 王黎霞 成君 張慧

目的 了解肺結核門診診療費用在不同醫療保障制度中的報銷情況。方法 利用2010年《全國結核病防治規劃（2001—2010年）》終期評估工作收集的2009年全國2631個縣（區）肺結核門診診療費用在3種不同的醫療保障制度（新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療保險制度）中報銷的相關數據，對能否報銷、是否制定了報銷規范，以及報銷比率與額度進行分析。結果 在3種不同的醫療保障制度中，能報銷的縣（區）比率依次為51.1%（1324／2592）、21.8%（561／2575）和27.5%（705／2568）；制定報銷規范的縣（區）比率依次為83.5%（1106／1324）、70.4%（395／561）和73.9%（521／705）；報銷比率的中位數依次為40%（P25：30%，P75：50%）、50%（P25：40%，P75：60%）、75%（P25：65%，P75：85%）；報銷額度的中位數依次為490元（P25：215元，P75：600元）、500元（P25：100元，P75：800元）、825元（P25：450元，P75：2000元）。結論 在我國現有的肺結核診療免費政策之外，基本醫療保障制度對于肺結核門診診療費用報銷的覆蓋范圍很窄，報銷的比率或額度較低，并且部分能夠報銷的縣（區）沒有制定報銷規范，肺結核患者的經濟負擔仍然很重。

結核，肺／經濟學； 門診醫療； 費用，醫療； 保險，健康，補償

目前，結核病已經成為嚴重危害公眾健康的全 球性公共衛生問題，被列為我國的重大傳染病之一。我國歷來重視結核病防治工作，實行為初次就診的肺結核可疑癥狀者提供免費攝X線胸片和痰涂片檢查，并為初次確診的活動性肺結核患者提供免費一線抗結核藥物治療的政策［1］。但是，肝腎功能、血常規、痰培養檢查和不良反應處理等基本診療項目均未納入免費政策的范疇［2］，現有的肺結核診療免費政策顯然不能從本質上改變肺結核患者沉重的經濟負擔。此外，肺結核多發生于貧困人群，農民患者的家庭人均收入僅約為當地人均收入水平的1／2，城鎮患者的家庭人均收入水平也低于當地的人均收入水平；肺結核患者僅確診前的平均醫療費用就高達1708元，其中自付比率高達84.2%，自付醫療費用占家庭人均收入的43.7%［3］。因此，我國的基本醫療保障制度中肺結核診療費用的報銷情況對于減輕肺結核患者負擔具有十分重要的意義。我國針對普通活動性肺結核患者推行不住院的一線抗結核藥物治療策略。一般情況下，活動性肺結核患者在服用抗結核藥物2周后就不再具有傳染性，不住院的標準化療方案可以確保絕大部分患者治愈。因此，普通活動性肺結核患者的主要診療費用發生在門診。為了解肺結核門診診療費用在不同醫療保障制度中的報銷情況，并為政府制定醫療保險政策提供參考依據，筆者對《全國結核病防治規劃（2001—2010年）》（以下簡稱《規劃》）終期評估中的相關數據進行了分析。

作者單位：102206北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心綜合業務部（張燦有），國際合作部（成君），主任辦公室（王黎霞、張慧）

資料和方法

1.資料來源：本研究分析數據來自于2010年《規劃》終期評估工作中收集的全國各縣（區）《2009年結核病診療費用在醫療保障中的補償情況》調查表。調查表由縣（區）級結核病防治機構（簡稱“結防機構”）相關工作人員負責填報，逐級復核上報。在全國2709個縣（區）級《規劃》評估單位中，有2631個縣（區）級評估單位填報了《2009年結核病診療費用在醫療保障中的補償情況》調查表，其中東部地區812個，中部地區817個，西部地區1002個，調查表應答率為97.1%（2631／2709）。調查覆蓋的醫療保障制度包括：新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）、城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“居民醫保”）和城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”）。

2.分析內容：將全國31個省、自治區、直轄市（不包括臺港澳地區）的數據按照東部、中部和西部進行統計分析［4］，對是否能報銷、是否有報銷規范、報銷比率或額度3個問題進行分析。報銷規范是指醫療保險部門根據肺結核診療的臨床路徑制定的有關補償報銷的規定，包括報銷內容、報銷程序、報銷比率或者額度、起付線和封頂線等內容。

3.統計方法：核查整理匯總至國家級的數據資料。應用SAS 9.1.3軟件進行統計學分析，對于計數資料，采用卡方檢驗法進行多樣本比較和兩兩比較；對于計量資料，先檢驗樣本的正態性和方差齊性，之后采用秩和檢驗法進行多樣本比較和兩兩比較［5］。以P＜0.05為差異有統計學意義，秩和檢驗兩兩比較以P＜0.0167為差異有統計學意義。

結 果

1.結核病門診診療費用納入醫保情況：在新農合、居民醫保和職工醫保3種醫療保障制度中，能報銷的縣（區）占填報了“能否報銷”問題的縣（區）的比率分別為51.1%（1324／2592）、21.8%（561／2575）和27.5%（705／2568）。其中，在新農合中，中部能夠報銷的縣（區）比率高于東部和西部，差異有統計學意義；在居民醫保和職工醫保中，東部能夠報銷的縣（區）比率高于中部和西部，差異有統計學意義（表1）。

表1 不同地區結核病門診診療費用在不同醫療保障制度中能否報銷情況

2.制定報銷規范情況：在新農合、居民醫保和職工醫保中，制定了報銷規范的縣（區）占能夠報銷的縣（區）的比率分別為83.5%（1106／1324）、70.4%（395／561）和73.9%（521／705）。其中，在新農合和居民醫保中，中部有報銷規范的縣（區）比率高于東部和西部，差異有統計學意義；在職工醫保中，中部和西部有報銷規范的縣（區）比率高于東部，差異有統計學意義（表2）。

表2 各地區不同醫療保障制度中結核病門診診療費用報銷規范制定情況

3.結核病門診診療費用的報銷比率或額度情況：在新農合、居民醫保和職工醫保3種醫療保障制度中，結核病門診診療費用的報銷方式以按比率報銷為主，分別占 71.0%（940／1324）、79.9% （448／561）和80.7%（569／705），其中東部地區按比率報銷的縣（區）達到92.4%（807／873），中部地區和西部地區 相 對 偏 低，分 別 為 70.0% （563／804）和64.3%（587／913）。

3種醫療保障制度中報銷比率的中位數分別為40%（P25：30%，P75：50%）、50% （P25：40%，P75：60%）、75%（P25：65%，P75：85%）。在新農合保障制度中，中部和西部的報銷比率要高于東部，差異有統計學意義；在居民醫保制度中，中部的報銷比率高于東部和西部，差異有統計學意義（表3）。

表3 各地區不同醫療保障制度中結核病門診診療費用按比率報銷情況

3種醫療保障制度中報銷額度的中位數分別為490元（P25：215 元，P75：600 元）、500 元 （P25：100元，P75：800元）、825元（P25：450元，P75：2000元）。在職工醫保制度中，西部的報銷額度高于中部，差異有統計學意義（表4）。

表4 各地區不同醫療保障制度中結核病門診診療費用按額度報銷情況

討 論

我國已經建立了由新農合、居民醫保和職工醫保構成的基本醫療保障制度，分別覆蓋了農村人口和城鎮人口。2009年，參加新農合的人數達到8.3億，參加新農合的人數占總人口94.2%，參加居民醫保和職工醫保的人數分別為1.8億和2.2億［6］。3種醫療保障制度在一定程度上減輕了患者的經濟負擔，但仍然不能滿足人們多層次的醫療保障需求。在我國傳染病疫情網絡報告中，肺結核報告發病和報告死亡數位居甲、乙類傳染病前列。但是，如果堅持進行抗結核藥物的門診治療，絕大多數患者是可以完全治愈的。如前所述，普通活動性肺結核患者的主要診療費用發生在門診，因此，結核病作為一種門診大病，門診診療費用的報銷情況直接影響到了患者所承受的經濟負擔。

1.結核病門診診療費用報銷情況：本次調查發現，結核病門診診療費用能夠報銷的縣（區）數比率過低，新農合保障制度中能夠報銷的縣（區）僅為51.1%，居民醫保和職工醫保中能夠報銷的縣（區）甚至不足30%，也就意味著還有很大部分的肺結核患者的門診診療費用完全自付；結核病門診診療費用的報銷比率以新農合最低，50%的縣（區）報銷比率在30%～50%，居民醫保和職工醫保的報銷比率分別在40%～60%和65%～85%；報銷額度因縣（區）而異，相互之間差別較大，新農合和居民醫保中約60%的縣（區）的不高于500元，職工醫保中這一比率約為33%。另外，分析結果還顯示西部結核病門診診療費用納入醫保的比率并不是最高的。

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示［3］，71.3%的肺結核患者為農村人口，21.7%的肺結核患者為城鎮人口。然而，覆蓋農村人口的新農合對于肺結核門診診療費用報銷的比率在3種醫保制度中卻是最低的；另外，西部地區為肺結核高發區，而納入醫保的比率并不是最高的。調查得到的這兩個結果顯然與實際需求不一致。不能報銷或報銷的比率過低會影響到肺結核患者的治療依從性；有研究提示，家庭經濟狀況較好的患者和確診前后醫療費用支出較低的患者堅持完成抗結核治療的情況要好［7］。《全 國結核病防治規劃 （2011—2015年）》中強調在執行現行結核病免費診療政策的基礎上，要根據各地情況適當擴大診療費用減免項目，并將不屬于公共衛生支付范圍的結核病患者醫療費用納入到基本醫療保障制度中去。各地政府要加大對結核病的經費投入，切實提高肺結核門診診療費用的報銷比率，有條件的地區實現全額報銷，達不到此要求的地區也要力爭報銷比率達到80%以上，肺結核高發的中西部地區尤其如此。此外，如果能將非耐多藥肺結核也納入到大病保障的范圍，將會極大減輕肺結核患者的經濟負擔。

2.制定報銷規范情況：制定醫療費用的報銷規范會起到兩個非常重要的作用：一是針對醫務人員，促使他們嚴格按照標準規范合理用藥，避免醫院過分追求經濟利益或規避風險而提供不必要的服務和過度服務；二是針對就診的肺結核患者，提高患者的依從性，堅持完成規則抗結核治療［8］。本次調查顯示，能夠報銷結核病門診診療費用的縣（區）中約有20%～30%的縣（區）沒有制定相應的報銷規范，這樣容易產生一些不規范的行為，如開具大額處方、不規范用藥等問題，導致醫療費用的過快增長和醫療資源的嚴重浪費［9］。此外，上述問題還導致醫保患者對于醫務人員的信任度降低，因為涉及到費用分擔，醫保患者更加關注醫療費用的透明度、合理性和報銷比率等［10］。因此，要制定具體明確的報銷規范，形成明確的規章制度，并加強相關部門的監管。

［1］中國疾病預防控制中心.我國對肺結核防治的相關政策［EB／OL］.（2012－03－09）［2012－05－20］.http：／／www.chinacdc.cn／jkzt／crb／jhb／jhb＿3868／201203／t20120309＿58297.htm.

［2］肖東樓.全國結核病防治規劃（2001—2010年）終期評估報告.北京：軍事醫學科學出版社，2011：54－59.

［3］王宇.全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：軍事醫學科學出版社，2011：2－4.

［4］國務院第一次全國經濟普查領導小組辦公室，中華人民共和國國家統計局.第一次全國經濟普查主要數據公報（第一號）［EB／OL］.（2005－12－06）［2012－05－20］.http：／／www.stats.gov.cn／zgjjpc／cgfb／t20051206＿402294807.htm.

［5］沈其君，賀佳，李曉松，等.SAS統計分析.北京：高等教育出版社，2005：50－83.

［6］中華人民共和國衛生部.2010中國衛生統計年鑒［EB／OL］.（2010－10－08）［2012－05－20］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2010／index2010.html.

［7］宋曉飛.山東省六縣區肺結核病人治療情況及其影響因素研究.濟南：山東大學，2008.

［8］王興軍.河南省結核病納入新型農村合作醫療制度政策分析.北京：中國疾病預防控制中心，2009.

［9］李林.完善醫保監管措施強化醫保違規事前防范.中國衛生經濟，2011，30（6）：18－20.

［10］何克春，陳斌，蘇明麗，等.論醫療保險制度對醫患關系的影響.中國衛生經濟，2010，29（4）：24－25.

Analysis on the national reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis in different medical insurance systems in 2009

ZHANG Can－you，WANG Li－xia，CHENG Jun，ZHANG Hui. Department of Integrated Service，National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Objective To identify the reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis in different medical insurance systems. Methods The data of the reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis of 2613counties／districts in 2009，which came from the final assessment of National Tuberculosis Control Programme（2001—2010）was utilized to analyse the following questions：whether to reimburse the outpatient medical expenses，whether there was a reimbursement norm，and the ratio／limit of the reimbursement in the New Rural Cooperative Medical System，the Basic Medical Insurance System for Urban Residents and the Basic Medical Insurance System for Urban Employees. Results The ratios of the counties／districts，which could reimburse the outpatient medical expenses，of different medical insurance system were 51.1% （1324／2592），21.8% （561／2575）and 27.5% （705／2568）；the ratios of the counties／districts，which had reimbursement norms，were 83.5% （1106／1324），70.4% （395／561）and 73.9% （521／705）；the medians of the reimbursement ratios were 40% （P25：30%，P75：50%），50% （P25：40%，P75：60%）and 75% （P25：65%，P75：85%）；the medians of the reimbursement limits were 490Yuan （P25：215Yuan，P75：600Yuan），500Yuan （P25：100Yuan，P75：800 Yuan）and 825Yuan（P25：450Yuan，P75：2000Yuan）. Conclusion With the exception of current free medical policies for pulmonary tuberculosis patients in China，the coverage of reimbursement of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis remains limited，the ratio／limit of the reimbursement is not enough，and reimbursement norms in the national essential medical insurance system have not been developed yet in some of the counties／districts.The economic burden is still heavy for pulmonary tuberculosis cases.

Tuberculosis，pulmonary／economics； Ambulatory care； Fees，medical； Insurance，health，reimbursement

ZHANG Hui，Email：zhanghui＠chinatb.org

2012－07－25）

（本文編輯：張曉進）

張慧，Email：zhanghui＠chinatb.org