結核病防治社會效益評估方法探討及應用

阮云洲 何廣學 成詩明 姜世聞 王黎霞

結核病防治社會效益評估方法探討及應用

阮云洲 何廣學 成詩明 姜世聞 王黎霞

編者按 結核病控制的社會經濟學評價是結核病控制領域中的重要內容之一，特別對結核病控制項目效果的評價又為廣大結核病防控人員和相關領導所重視。但化療時代1例肺結核患者可能傳染的人數和化療對肺結核患者治愈率的貢獻程度等問題的估算方法由于受各種因素影響，加上相關研究資料較少，尚存在不同的認識。作者對相關問題提出了自己的看法，并對結核病控制社會經濟學評價的某些計算方法進行了探討。希望能引起有關學者的關注和討論。

采用衛生經濟學最常用的成本－效果、成本－效用、成本－效益3種方法，對《全國結核病防治規劃（2001—2010年）》（簡稱《規劃》）實施期間社會效果、社會效用和社會成本3個方面進行評估。資料來源于《規劃》終期評估報告和《中國統計年鑒2011》。結果表明，《規劃》實施期間社會投入各種資源共計約83.6億元人民幣（下同），通過成功治療431萬例傳染性結核病患者，使3231萬名（1939～4847萬名）健康人免受傳染，避免了約323萬名（194～485萬名）健康人成為肺結核患者，為社會節約了22.6億元（13.6～33.9億元）醫療費用支出。另一方面，通過成功治療患者，使勞動力人口中的患者恢復了健康，減少了社會生產力的損失，共挽回了3894.4億元的社會經濟損失。在現有的人員和設施、設備基礎上，政府每額外投入1元，就能產生46.8元的經濟效益。每避免1名健康人受傳染，僅需投入259元。每挽回1個DALY損失，僅需投入272元。規劃的實施取得了很好的社會經濟效果，建議各級政府持續加大對結核病防治工作的投入。

結核，肺／預防和控制； 結核，肺／經濟學； 成本及成本分析； 費用－效益分析

肺結核是一種慢性呼吸道傳染病。一個人一旦患病，不僅個人會遭受經濟損失，包括診治疾病所支付的醫療費用和因健康受損所帶來的收入減少等；同時，更為重要的是，它會傳播給其他人，使受到傳染的其他健康人群遭受同樣的損失，從而給社會造成額外的生產力損失。因此，及時發現和診治肺結核患者，防止傳染給健康人群，可以避免社會醫療費用的支出和挽回經濟利益的損失。

我國是結核病高負擔國家，結核病所產生的社會經濟影響廣泛。2000年全國結核病流行病學抽樣調查估算我國有150萬例涂陽肺結核患者，這些患者具有傳染性，若不及時發現和診治，按照每年每例傳染10～15名健康人計算，1年內至少會造成1500萬例感染，感染者一旦發病將給社會帶來巨大的經濟損失。也正是基于社會利益的這種訴求，我國在過去的10年中，加大了政府投入，實施了《全國結核病防治規劃（2001—2010）》（簡稱《規劃》），以積極發現和治療傳染性肺結核患者。

作者單位：102206北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心耐藥防治部（阮云洲），國際合作與研究部（何廣學），政策規劃部（姜世聞），主任辦公室（成詩明、王黎霞）

《規劃》實施到底取得了哪些社會經濟效益？這不僅是對政府既往投入結核病防控工作的檢驗，也是結核病防治（簡稱“結防”）部門進一步尋求政府經費支持，以保持結防工作可持續發展的重要基礎。因此，筆者就如何對社會經濟效益開展相對合理的評估或估算進行簡要的探討和分析，以供在實踐中參考。

材料和方法

一、資料來源

肺結核患者發現、登記、治療轉歸、社會成本等數據來自文獻［1］；人口數、GDP等數據來自文獻［2］。

二、估算方法及系數

社會經濟學評估一般包括成本－效果、成本－效用、成本－效益3個方面［3］。

1.社會效果的測量：對社會而言，實施《規劃》控制措施，可以使更多具有傳染性的結核病患者得到治療，減少對健康人群的傳播，產生積極的社會效果?？梢杂帽苊馐軅魅镜慕】等藬?，來反映《規劃》實施期間所取得的社會效果。但如何測量避免受傳染的健康人數，需要考慮結核病的傳播機制。

每例有傳染性的肺結核患者，其傳染期從出現癥狀開始，一般持續2年；如果不進行治療，每年大約能夠傳染10～15名健康人［4］。但如果患者出現癥狀后進行治療，那么他傳播的持續時間就會發生變化，傳染期明顯縮短，意味著受傳染的健康人數下降，從而能夠避免一部分健康人受到傳染。但1例進行治療的患者，到底能夠避免多少名健康人受到傳染，這還取決于傳染期時間縮短的程度。

理想情況下，每例患者出現癥狀后馬上就醫，并納入規劃治療管理，由于治療能夠在極短的時間內降低傳染性，特別是治療成功的患者，因此可以認為能夠完全避免傳播發生，即不會傳染任何一名健康人。換言之，能夠使10～15名健康人避免受到傳染。

但在實際情況中，這種理想狀況難以實現，因為絕大部分患者因癥狀相對輕微或其他原因，不會及時就診；即便就診也可能不能及時得到確診，即就診延誤和確診延誤是客觀存在的，導致患者出現癥狀后未能及時治療，從而在治療之前發生一定的傳播。對規劃控制措施而言，其作用主要是阻止治療開始之后的傳播，而無法阻止從出現癥狀到開始治療之前這段時間的傳播。因此，規劃控制措施所能避免的是治療開始之后的傳染人數。

不過，對于這段時間的傳染人數，目前尚沒有一個公認的數據。可以借鑒的是中國CDC結核病預防控制中心對2000年流調的一個研究［5］，推算出在開展DOTS項目的地區和非項目地區，1例傳染性患者可以分別傳染9和15名健康人。粗略來說，這也意味著開展DOTS項目，可以使1例傳染性患者減少或避免6名（15－9＝6）健康人受到傳染。由于2000年以后，國家大力推行DOTS項目和各種規劃控制措施，大幅度提高了傳染性患者的及時發現水平，使更多的健康人避免受到傳染。

因此，實施規劃控制措施，成功治療1例傳染性結核病患者，能夠避免受到傳染的健康人約為6～15名。具體計算公式表述如下：

因規劃而避免受傳染的健康人數（c）＝因規劃成功治療的傳染性肺結核患者人數（a）×治療成功每例傳染性患者而避免受到傳染的健康人數（b）

a：根據以往研究，未經治療的患者中，有25%不通過化療而能自愈［6］。假設自愈患者和化療治愈患者對健康人的傳染強度相同，在計算a時，需要對成功治療患者減去25%的相應比例，剩余部分的患者才是因規劃而治療成功的患者。即a＝［規劃登記的治愈涂陽患者人數（e）＋完成治療的涂陽患者人數（f）］×75%。

b：為范圍值（6～15）。各地可根據實施《規劃》工作情況和歷史數據，做適當的調整。綜上，公式調整如下：

c＝a×b＝（e＋f）×75%×b

2.社會效用的測量：實施規劃控制措施不僅可以降低肺結核的死亡、減少傳播，還可以通過成功治療患者而減少傷殘和恢復健康、提高生存質量。社會效用的測量就是尋找1個較好的指標，能夠反映實施《規劃》對患者生命質量的影響。目前，常用的一個指標是傷殘調整生命年（disability adjusted life year，DALY）。該指標結合了因早亡導致的生命年損失（years of life lost，YLLs）和傷殘導致生命年損失（years lived with disability，YLDs），1個 DALY的損失即為1個健康生命年的損失。

武桂英等［7］的研究表明，1例涂陽肺結核患者不經治療，將損失10個DALY。若按規劃治療，1例初治涂陽患者損失0.42個DALY，將避免9.58個DALY的損失；而復治涂陽患者損失0.59個DALY，將避免9.41個DALY的損失。平均來說，成功治療1例患者可以挽救9.5個DALY的損失。實施《規劃》后所挽救的DALY損失，可按以下公式計算：

實施《規劃》所挽救的DALY損失（d）＝規劃成功治療的傳染性患者人數（a）×成功治療1例患者所挽救的DALY損失（g）

其中，a＝（e＋f）×75%；g約為9.5。公式可進一步調整如下：

d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5

3.社會效益的測量：效益通常用貨幣來計算，包括直接效益、間接效益和無形效益三部分。

1）直接效益：指實施規劃后，因避免一部分新發患者而節省的醫療費用。

傳染性患者治療成功，能夠使相當一部分健康人避免受到傳染。假設這些健康人未能避免，那么這些受到傳染的健康人就會有一部分發展為新的肺結核患者。這些新患者需要診治，就會發生醫療費用。因此，避免新發患者也意味著醫療費用的節約，相當于社會效益的增加。直接效益的計算公式如下：

因規劃而產生的直接效益（h）＝因規劃實施而避免的新發患者數（i）×每例避免的新發患者節約的醫療費用（j）

由于i＝因規劃而避免受傳染的健康人數（c）×受傳染的健康人的發病概率（k），公式可以調整為：

h＝i×j＝c×k×j

k：根據以往的研究，受結核分枝桿菌傳染的健康人（假設初次感染和再次感染后發病概率相同），其一生發病的概率為5%～10%［8］。為簡便計算，本次按10%進行估算。

j：節約的醫療費用包括結核病防治機構（簡稱“結防機構”）的人員和設施投入、診治服務項目的醫療費用，以及患者交通費、食宿費用、誤工損失等。根據目前的結防體系設置，假設這些新發患者真的發生了，一般不會影響現有結防機構人員和設施的投入增加，而只是在人員和設施投入不變的情況下，增加了未能避免的新發患者所需的診治費用。此外，由于對交通費、食宿費、誤工損失進行統一估算相對困難，而且大部分結防機構的布局距離患者不是很遠，交通費和食宿費用支出也相對較少，可以忽略不計。因此，節約的主要是診治服務項目的醫療費用。根據規劃要求，治療1例新發患者的診治費用大約為700元左右，包括痰檢查、X線胸片檢查、抗結核藥物等，故j可用700元來估計。公式可進一步調整為：

h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700

2）間接效益：指患者恢復健康后避免生產力損失而挽回的社會經濟價值。

避免勞動力損失后所挽回的社會經濟價值，因關系到人的價值等倫理問題，目前沒有一個較為公認的科學方法來計算。從社會生產的角度，目前應用較多的是按人均生產總值（人均GDP）或按人均收入水平來估計勞動力人口所創造的價值。考慮收集資料的方便，此處選擇人均GDP。間接效益的計算公式如下：

因規劃產生的間接效益（L）＝挽救的勞動力DALY損失（m）×人均GDP

m：按肺結核患者的勞動力人口比例進行估算，即m＝因規劃所挽救的DALY損失（d）×肺結核患者的勞動力人口比例（n）。n根據2001—2010年結核病專報系統的數據約為0.7。

因此，公式調整為：

L＝m×人均GDP＝d×n×人均GDP＝d×0.7×人均GDP

3）無形效益：指的是因減輕疼痛、避免社會歧視而給患者帶來的益處，這部分效益難以量化，通常忽略不計。

4.社會成本的測量：社會成本是指實施規劃控制措施所需消耗的各種經濟資源，其與費用或支出有所不同。其中最大的不同是一部分費用或支出，如設備設施、房屋建筑等，這些資源的支出是一次性的，但消耗是非一次性的，如果按年估算成本的話，這些支出需要進行折舊。不過，由于本次成本測量是一次相對粗略的估算，而且成本核算復雜難以短時間內獲得數據，故用實際支出或費用來代替。

對傳染性結核病而言，規劃要求對患者進行免費治療，來自需方的支出主要為交通費、食宿費、誤工損失等，這些成本數據難以獲得，通常忽略不計。而與規范治療服務有關的所有資源消耗，主要由結防機構來支出，這些支出的來源相對清楚。因此，可以通過結防機構中用于規劃的資金來源來收集支出數據，即將各種渠道用于規劃實施的資金進行統計，包括來自于各級政府、國際組織以及社會團體、民間組織等其他渠道投入的全部資金。具體計算如下：

社會成本（r）＝實際支出的各級政府經費總和（o）＋實際支出的各級國際項目經費總和（p）＋實際支出的各級其他經費總和（q）

q：包括各社會團體、民間組織等對本地區結核病防治工作的經費投入。

5.估算指標：具體公式如下。

1）成本－效果比：指每避免1名健康人受傳染，規劃需要投入的金額。

成本－效果比＝社會成本（r）／因規劃而避免受傳染的健康人數（c）

2）成本－效用比：指每挽回1個DALY的損失，規劃需要投入的金額。

成本－效用比＝社會成本（r）／挽回的總DALY（d）

3）效益成本比：規劃每投入1元經費，可產生多大的社會經濟效益。

效益成本比＝［直接效益（h）＋間接效益（L）］／社會成本（r）

具體實例

根據中國CDC結核病預防控制中心收集的數據，對2001—2010年規劃期間結核病防治工作的社會經濟效益進行估算。以2003年為例，估算如下：

1.社會效果（c）的估算：公式c＝a×b＝（e＋f）×75%×b，根據文獻［1］中表9和表10的數據，2003年涂陽患者治愈數e為初治涂陽治愈數34.29萬＋復治涂陽治愈數8.81萬＝43.10萬例；同年涂陽患者完成療程數f為初治涂陽完成療程數1.03萬＋復治涂陽完成療程數0.60萬＝1.63萬例；b范圍值為6～15，平均值為10。代入公式c＝（43.10＋1.63）×75%×10×（6～15）＝335.5（201.3～503.2）萬例。

2.社會效用（d）的估算：即挽救的總傷殘調整年，公式d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5，其中e和f的數據與社會效果中相同，故d＝（43.10＋1.63）×75%×9.5＝318.7萬個DALY。

3.社會效益的估算：社會效益包括直接社會效益h（即避免的醫療費用）和間接社會效益L（即挽回的社會經濟價值）。

1）直接效益（h）的估算：公式h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700，其中c為社會效果的計算結果，即335.5（201.3～503.2）萬人，代入公式h＝335.5（201.3～503.2）×10%×700＝23 520（14 070～35 210）萬元。

2）間接效益（L）的估算：公式L＝m×人均GDP＝d×0.7×人均GDP，其中d來源于社會效用的計算結果，即318.7萬個DALY，人均GDP 10 542元來源于《中國統計年鑒2011》，代入公式L＝318.7×0.7×10 542＝235.2億元。

社會效益合計＝23 520（14 070～35 210）萬元＋235.2億元＝237.6（236.6～238.7）億元。

4.社會成本（r）的估算：公式r＝實際支出的各級政府經費總和（o）＋實際支出的各級國際項目經費總和（p）＋實際支出的各級其他經費總和（q）。根據《全國結核病防治規劃（2001—2010年）終期評估報告》中表14的數據，2003年o＝中央政府經費投入4000.0＋地方政府投入19 088.0萬元＝23 088.0萬元；p＝世行貸款3479.6萬元＋全球基金4334.6萬元＋日本國際協力機構JICA投入2068.1萬元＝9882.3萬元；q為其他投入1467.4萬元，代入公式：r＝23 088.0萬元＋9882.3萬元＋1467.4萬元＝3.44億元。

5.成本－效果、成本－效用、成本－效益的估算：根據上述結果，可得成本－效果比r／c＝3.44億元／335.5（201.3～503.2）萬人＝103（171～68）元／人；成本－效用比r／d＝3.44億元／318.7萬DALY＝108元／DALY；效益－成本比（h＋L）／r＝237.6（236.6～238.7）億元／3.44億元＝69.0（68.7～69.3）。

其余各年按此類推，詳見表1～6。結果表明，規劃期間社會投入各種資源共計約83.6億元，通過成功治療431萬例傳染性患者，使3231萬（1939～4847萬）名健康人免受傳染，避免了約323（194～485）萬名健康人成為肺結核患者，為社會節約了22.6（13.6～33.9）億元醫療費用支出。另一方面，通過成功治療患者，使勞動力人口的患者恢復了健康，減少了社會生產力的損失，共挽回了3894.4億元的社會經濟損失，為社會做出了巨大的貢獻。

表1 2001—2010年規劃期間的效果估算

表2 2001—2010年規劃期間的效用估算

根據上述結果，在現有的人員和設施設備基礎上，政府每額外投入1元，能產生46.8元的經濟效益。每避免1名健康人受傳染，僅需投入259元。每挽回1個DALY損失，僅需投入272元。

表3 2001—2010年規劃期間的直接效益估算

表4 2001—2010年規劃期間的間接效益估算

表5 2001—2010年規劃期間社會成本的估算

表6 2001—2010年規劃期間成本－效果、成本－效用、成本－效益分析

討 論

一、效果的估算

效果的估算主要以避免受到傳染的健康人群為主。一般來說，實施《規劃》后肺結核患者的治愈率明顯提高、死亡率大幅下降，效果的估算還可以考慮肺結核患者死亡人數的下降。但由于實施《規劃》中登記死亡的數據只是反映患者治療期間6～8個月的死亡患者數，而沒有追蹤治療期完成之后的死亡情況，因此無法全面反映規劃開展之后的死亡率，本次也未能對死亡人數下降進行估算。不過，在以后的研究中，建議可以結合死因監測數據，利用肺結核的人群死亡數據進行深入的研究，以彌補本次估算中的不足。

另一方面，在估算避免受傳染的健康人群時，只是估算了一次傳染的可能性，考慮到二代傳染的可能性很小，而未對二代傳染進行估算。因此，估算的結果可能會略有偏低。

二、效用的估算

DALY可以反映患者治療成功后身體健康狀況或生命質量的改善情況，好處之一是結合了早死和傷殘失能兩方面對生命質量的影響，但其應用仍然存在一定的爭議。這是由于DALY指標本身所具有的缺陷而導致的，DALY的計算需要對患者的傷殘程度做主觀的判斷和分級，具有一定的隨意性。由于規劃實施后，肺結核患者的死亡率大幅度降低，因此，在今后的研究中，可以考慮僅用因早亡導致的生命年損失（YLLs）來代替，而不用考慮傷殘導致生命年損失（YLDs）。

三、效益的估算

直接效益的估算除了避免新發患者可以節約醫療費用的支出以外，在實施《規劃》中得到規范治療的患者，由于療程縮短和不必要服務的減少，其醫療費用也應該有所節省。但因各地結防機構的管理力度不同，不必要服務是否真的減少以及減少的程度是多少，目前尚無確切的數據來反映。因此，本次估算未對這部分節約的費用進行估算。此外，在估算避免新發患者而節約的醫療費用時，診療費用標準采用的是按規劃指南的服務項目要求，根據市場價格計算的，與患者實際診療費用可能有所差別。其依據主要是只要按照國家的規劃指南提供服務項目，患者就能夠治愈，而不需要額外的肝臟功能檢查和保肝藥物輔助治療等。其次，診療費用也未計算患者的交通費、食宿費及誤工等非直接醫療費用。因此，直接效益的估算在總體上是低估的。

關于間接效益，主要是對勞動力患者恢復健康后所挽回的社會經濟價值進行估算，而未對非勞動力患者進行相應的估算。這是因為對于非勞動力患者，經濟學通常認為這些被撫養的患者對于社會財富不是正向增加而是負向增加，因此通常忽略不計。此外，按照勞動力患者來計算社會經濟價值時，人均GDP應當采用當年以勞動力人口為分母的數值，不過因本次估算并不要求特別精確，故未對人均GDP做調整，但結果可能會低估。

四、社會成本

如前所述，社會成本并不等同于經費來源，存在一定的出入。特別是各級政府的實際支出經費中，未包括地方政府日常的人員經費、房屋設施、設備經費等，這大大低估了規劃的社會成本。根據成本核算的一般經驗，人員成本占相當大的比例，有的可能占到1／2左右。按此推算，社會成本將會明顯增加，成本－效益比也會大幅下降。因此，建議在今后的研究中，加強對成本的核算，特別是人員、房屋設施、設備的成本核算，以便更加準確地了解規劃實施的資源消耗情況。

五、結論

本次評估采用衛生經濟學的3種評估方法，對《規劃》實施的社會經濟效果進行了粗略的評估。結果表明政府實施《規劃》，對結核病防治工作的10年投入符合成本－效果、成本－效用和成本－效益，具有很高的效率。建議各級政府繼續加大對結核病防治工作的投入，以期獲得更為久遠的社會效益。

六、本次評估的不足

本次評估是一次較為粗略的估算。由于我國結核病流行病學基礎性研究資料少、影響因素多，評估中的系數（如傳染系數、發病概率）大部分來自于在化療之前的國外研究，如何使之更符合中國的實際，特別是規劃實施中的情況，尚存在一定的困難。本研究的評估方法主要是為總結《規劃》工作而專門提供的一種簡單估算方法，而非精確意義上的核算。更為精確的評估，還有待于進一步的探討和研究。

志謝 感謝屠德華教授多次對論文撰寫進行指導

［1］肖東樓.全國結核病防治規劃（2001—2010年）終期評估報告.北京：軍事醫學科學出版社，2011：16－26.

［2］中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒2011.北京：中國統計出版社，2011：44.

［3］魏穎，杜樂勛.衛生經濟學與衛生經濟管理.北京：人民衛生出版社，1998：182－198.

［4］何廣學.現代結核病控制措施下結核病傳染參數的研究.中國防癆雜志，2002，24（6）：340－342.

［5］何廣學，王林，杜昕.結核病感染危險和傳染參數的估算與分析.中國公共衛生，2003，19（7）：867－868.

［6］謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學.北京：人民衛生出版社，2000：709.

［7］龔幼龍，萬利亞，武桂英.結核病控制經濟與管理學評價.上海：第二軍醫大學出版社，2003：53.

［8］嚴碧涯，端木宏謹.結核病學.北京：北京出版社，2003：70.

Discussion and application of the social benefit assessment methods for tuberculosis control and prevention

RUAN Yun－zhou，HE Guang－xue，CHENG Shi－ming，JIANG Shi－wen，WANG Li－xia. Department ofDrug－resistant TB Control，National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing102206，China

Three most common methods in Health Economics such as cost－effectiveness，cost－utility，costbenefit were employed to assess the social effect，social utility and social cost during the implementation of the National Tuberculosis Control Programme （2001—2010）（referred to as the“NTP”）.Data come from “NTP”final assessment report and China Statistical Yearbook－2011.The results showed that the total of about 8.36billion yuan of a variety of resources were invested during the implementation of the“NTP”，successfully treated with 4.31million cases of infectious TB patients，prevented 32.31（19.39－48.47）million healthy people from infection，about 3.23（1.94－4.85）million healthy people were avoided becoming pulmonary tuberculosis cases，and 2.26（1.36－3.39）billion yuan of medical cost was saved.On the other hand，about 389.44billion yuan of the social and economic losses altogether were saved because of patients’recovery and social productivity loss reduction with successful treatment.On the basis of the current staff and facilities，additional input of the government with one yuan can produce the economic benefits of 46.8yuan.Only 259yuan needed to avoid a healthy person infected and only 272yuan needed to save the loss of a DALY.The implementation of the“NTP”has achieved good social and economic effects，and it is recommended that the government at each level continues to increase the investment of TB control.

Tuberculosis，pulmonary／prevention ＆ control； Tuberculosis，pulmonary／economics； Costs and cost analysis； Cost－benefit analysis

WANG Li－xia，Email：wanglx＠chinatb.org

2012－07－24）

（本文編輯：張曉進）

王黎霞，Email：wanglx＠chinatb.org