SPECT追蹤觀察TIA患者奧扎格雷干預(yù)治療的臨床研究

葛許華， 王 苗， 邵 麗

腦血管病的發(fā)病率、病死率、致殘率逐年升高，已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。進一步加大防治力度、盡快降低卒中的發(fā)病率和病死率已成為當(dāng)前一項刻不容緩的重要任務(wù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和溶栓治療的發(fā)展，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)和處理缺血性腦血管病的關(guān)鍵時機［1］。TIA患者腦血流輕度失調(diào)但可以代償，及時有效地治療可明顯改善預(yù)后。但以往對TIA患者的診斷手段欠缺，造成診斷不明，處理不當(dāng)。

單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)是功能性顯像，在缺血性腦血管病的研究中有很大優(yōu)勢，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異常，可以對疾病過程中的變化進行客觀靈敏的監(jiān)測，在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。鑒于此，我院應(yīng)用奧扎格雷治療并行SPECT腦血流灌注顯像追蹤觀察27例TIA患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年12月～2012年5月53例初次發(fā)病且未經(jīng)任何治療的TIA患者，入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會提出的TIA新定義:“TIA是指由局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作，且沒有急性梗死的證據(jù)”［2］。均在患者發(fā)病后24h行MRI檢查未見梗死病灶(DWI正常)，除外腦梗死及其它顱腦疾病。隨機分為奧扎格雷治療組27例和非奧扎格雷治療組26例。奧扎格雷治療組中男18例、女9例，平均年齡(64.1±5.1)歲;非奧扎格雷治療組中男17例、女9例，平均年齡(63.9±4.8)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比相似，無顯著性差異。

1.2 方法 兩組患者均在入院后24h內(nèi)行腦血流灌注顯像，治療2w后行第二次腦血流灌注顯像觀察放射性減低區(qū)范圍減小為有效。奧扎格雷治療組:應(yīng)用奧扎格雷80mg加氯化鈉溶液250ml，一次/d靜脈滴注;低分子右旋糖苷500ml加丹參20ml，一次/d靜脈滴注，14d一療程。非奧扎格雷治療組:低分子右旋糖苷500m l加丹參20ml，一次/d靜脈滴注，14d一療程。

采用美國GE公司研制的最新型多功能分子影像診斷設(shè)備-Infinia(VC)Hawkeye4 SPECT-PET/CT(單光子-正電子發(fā)射型/X線計算機斷層)顯像儀。锝液及ECD藥盒由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。靜脈注射99mTc-ECD(雙半胱乙酯)740-1110Mbq(20-30mci)，20min顯像，取仰臥位，頭部固定于頭盔，探頭盡量貼近患者頭部，雙探頭分別旋轉(zhuǎn) 180。，3。/30s/楨，矩陣 128 ×128，放大倍數(shù) 1.0，應(yīng)用 Parallel重建，Batterworter濾波函數(shù)，截止頻率0.5，陡度因子10，三維重建獲得橫斷面、冠狀斷面和矢狀斷面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對分類資料采用卡方檢驗，對兩組的定量資料如果符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合條件采用秩和檢驗。多組資料定量滿足參數(shù)檢驗條件則采用方差分析，否則采用秩和檢驗，統(tǒng)計過程使用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 奧扎格雷治療組經(jīng)干預(yù)治療14d后，3例發(fā)生腦梗死，24例臨床癥狀全部消失，均無復(fù)發(fā)，已達臨床治愈出院，奧扎格雷干預(yù)治療有效率88.89%。非奧扎格雷治療組8例進展發(fā)生腦梗死，18例用藥14d后臨床癥狀全部消失，達臨床治愈出院，治療有效率約69.23%。

2.2 SPECT檢測 奧扎格雷治療組干預(yù)治療前15例(55.56%)腦血流灌注顯像異常。治療后14d復(fù)查SPECT除3例腦梗死外，4例腦血流灌注恢復(fù)正常，7例放射性減低區(qū)較治療前都有不同程度的好轉(zhuǎn)，1例放射性減低區(qū)無變化。非奧扎格雷治療組14例(53.85%)腦血流灌注顯像異常，12例未見異常。治療后14d復(fù)查，除8例腦梗死外，1例腦血流灌注恢復(fù)正常，2例放射性減低區(qū)較治療前有不同程度的好轉(zhuǎn)，3例放射性減低區(qū)無變化。兩組在臨床療效以及腦血流灌注的改善上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后SPECT及臨床結(jié)果

3 討論

近年來TIA發(fā)病率呈上升趨勢，新定義取消了時間的限定，而是基于組織學(xué)定義，更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷，促進急性腦缺血的快速治療。TIA患者腦血流輕度失調(diào)但可以代償，如未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委煟蠹s1/3在數(shù)年內(nèi)可發(fā)生完全性腦梗死，1/3經(jīng)歷反復(fù)發(fā)作損害腦的功能，1/3經(jīng)治療緩解，及時有效的治療可明顯改善預(yù)后。

腦血流在腦組織的營養(yǎng)、能量供給和代謝上均有重要的作用，腦血流的測定無疑是研究腦功能比較重要的方法之一。目前應(yīng)用于臨床的腦血流變化的檢查手段主要包括:經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)、SPECT腦血流灌注顯像、FDG腦代謝顯像。前三者是通過觀察腦血管內(nèi)血流的變化情況，進而推測腦細胞功能的受影響程度，均不能直接反映腦細胞功能的改變。SPECT腦血流灌注顯像、FDG腦代謝顯像都是腦功能顯像技術(shù)，可以反應(yīng)腦組織的各種生理過程。這些生理過程包括腦血流、局部作用物代謝、蛋白質(zhì)合成、細胞膜的傳輸作用和受體的位置、密度和分布等。FDG腦代謝顯像成本高、操作復(fù)雜，在臨床及科研應(yīng)用中受到限制;而SPECT腦血流灌注顯像安全、價廉，通過靜脈注射示蹤劑，根據(jù)其在腦內(nèi)的分布，可反映腦的血流充盈情況。國外研究證明SPECT腦血流灌注顯像在短暫性腦缺血發(fā)作缺血灶范圍的判定及急性期腦梗死缺血半暗帶的識別有一定的診斷意義。

由于TIA起病突然，癥狀消失快，為腦局部一過性缺血，大多不產(chǎn)生腦組織形態(tài)學(xué)改變，普通CT和MRI檢查大多正常，而腦血流灌注顯像是腦的功能性顯像，可以探查到腦的血流灌注及代謝等功能方面的變化，這些變化常常在腦的結(jié)構(gòu)性損傷之前出現(xiàn)，是疾病早期的病理生理異常表現(xiàn)，通常早于CT或MRI等解剖影像，也可在經(jīng)過治療后，腦的結(jié)構(gòu)性損傷恢復(fù)正常后繼續(xù)存在，并對提示后遺癥的發(fā)生起重要作用。Chollet等報道TIA早期進行SPECT檢查，TIA的確診率高達97%，能靈敏反映rCBF變化，探查到腦的代謝和功能性損傷;Palvice發(fā)現(xiàn)“SPECT對TIA的靈敏度為36%”［3］。所以它對TIA的診斷、尤其是早期診斷以及對預(yù)后和療效觀察都有十分重要的臨床意義。

本組53例患者符合TIA新定義界定范圍。而且發(fā)病24h后經(jīng)MRI檢查均正常，排除了腦梗死。在奧扎格雷干預(yù)治療前27例經(jīng)SPECT檢查，15例有腦血流灌注減低區(qū)即腦缺血區(qū)，其中基底節(jié)區(qū)放射性減低8例，右顳葉、額葉區(qū)放射性減低3例，右側(cè)枕葉放射性減低2例，左側(cè)小腦放射性減低2例。12例未見異常腦缺血病灶，檢出率55.56%。經(jīng)干預(yù)治療的27例患者中，除了3例病情進展發(fā)生腦梗死外，24例經(jīng)14d的干預(yù)治療臨床癥狀全部消失，觀察7d無復(fù)發(fā)，已達臨床治愈。奧扎格雷干預(yù)治療的臨床有效率為88.89%。有腦血流灌注減低的15例患者中除3例腦梗死外，12例中4例腦血流灌注恢復(fù)正常，7例放射性減低區(qū)較治療前都有不同程度的好轉(zhuǎn)，1例放射性減低區(qū)無變化，復(fù)查SPECT有效率73.33%。非奧扎格雷治療組26例，治療前經(jīng)SPECT檢查14例腦血流灌注顯像異常，其中基底節(jié)區(qū)放射性減低7例，左側(cè)顳葉、枕葉放射性減低4例，左側(cè)頂葉放射性減低3例。12例未見異常。在治療過程中有8例發(fā)生腦梗死，18例14d后臨床癥狀全部消失，臨床治療有效率69.23%。基礎(chǔ)治療后14d復(fù)查SPECT腦血流灌注顯像，14例異常者除8例腦梗死外，6例中1例腦血流灌注恢復(fù)正常，2例放射性減低區(qū)較治療前有不同程度的好轉(zhuǎn)，3例放射性減低區(qū)無變化，復(fù)查SPECT有效率為21.43%。兩組患者治療前后臨床結(jié)果及SPECT復(fù)查比較顯示奧扎格雷治療組療效高于非奧扎格雷治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

奧扎格雷可特異性抑制血栓素合成酶，抑制TXA2生成，促進產(chǎn)生前列環(huán)素PGI2，改善TXA2和PGI2的平衡關(guān)系，具有抗血小板聚積和擴張血管作用，改善大腦內(nèi)微循環(huán)障礙和能量代謝異常，是一種安全有效的抗血小板聚積藥物，國內(nèi)報道其對腦梗死和TIA均起重要作用，治療效果是值得肯定和推廣的［4］。TIA患者發(fā)生腦卒中的機率明顯高于一般人群，一年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達7倍之多，及時就診十分必要。有學(xué)者提出:鑒于TIA近期發(fā)生血管事件的可能性較高，應(yīng)視作急診。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，需要重視對TIA的診斷及急診治療，急需加強認識［1］。本研究發(fā)現(xiàn)在TIA發(fā)作間期測定r-CBF具有診斷價值，腦梗死前的奧扎格雷干預(yù)治療，對于防止腦梗死的發(fā)生或延緩腦梗死的發(fā)生具有重要臨床意義。在短暫性腦缺血發(fā)作癥狀發(fā)生時臨床要給予及時有效的干預(yù)治療，以減少腦梗死的發(fā)病率及致殘率。

國內(nèi)文獻報道“SPECT-rCBF顯像在約50%臨床治愈患者仍有缺血改變”［3］。本研究發(fā)現(xiàn)患者53例中有13例的TIA患者即使進行干預(yù)治療，臨床癥狀完全消失，CT、MRI正常，SPECT追蹤觀察依然存在不可逆的腦缺血病灶，這部分群體隨時可能發(fā)生腦梗死，應(yīng)引起臨床高度重視。總之，SPECT可作為TIA的有效客觀診斷方法，治療前后的對照檢查對短暫性腦缺血發(fā)作患者的病情及療效評價以及轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義;奧扎格雷干預(yù)治療TIA對于防止或延緩腦梗死的發(fā)生具有重要臨床價值，值得臨床推廣使用。

［1］陳勝云，趙性泉.TIA的新概念及其急診處理［J］.中國臨床醫(yī)生，2009，37:20-22.

［2］Easton JD，Saver JL.Definition and evaluation of transient ischemic attack［J］.Stroke，2009，40:2276-2293.

［3］胡榮書，馮 明，浦巖柏.SPECT追蹤觀察TIA患者巴曲酶治療的臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31:1226-1227.

［4］吳喜榮.奧扎格雷對短暫性腦缺血發(fā)作的療效評價［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33:3449-3450.