3.0T磁共振動態增強在肝移植術中的應用價值

楊軍，吳建偉，王軒

解放軍第81醫院 醫學影像科，江蘇南京 210002

肝移植是治療終末期肝病和肝癌的有效方法，早期診斷及積極處理術后并發癥是保證手術成功和提高術后生存率的重要因素[1-2]。3.0T磁共振動態增強具有全肝覆蓋、分辨率高、快速成像的特點，可很好地顯示肝臟血管解剖變異特點和肝臟實質情況，準確評估肝內管道和血流系統結構，觀察供肝的膽管和肝動脈有無狹窄，并且無創、無射線輻射。因此，3.0T磁共振動態增強是肝移植術前檢查和術后評估的有效手段，可為外科手術計劃提供可靠的幫助[3-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月至2011年7月，在我院行3.0T磁共振動態增強檢查的患者161例，其中，男105例，女56例，年齡17～81歲，平均53歲。其中，肝移植術后9例（包括活體肝移植1例），肝癌、肝轉移瘤、膽管癌、肝硬化及其他152例。161例患者在不同時期曾做過超聲、數字減影血管造影（DSA）或CT增強檢查。

1.2 方法

使用GE公司HDxt 3.0T超導磁共振儀，8通道體部線圈。患者取仰臥位，足部先進，兩前臂交叉抱頭；線圈置于床中心，正中矢狀面對準線圈豎中心，采集點對準劍突，確保肝臟位于線圈的中心，同時囑患者呼氣末屏氣，外加呼吸門控。

掃描序列一般選擇經典的容積加速肝臟采集（LAVA）三期動態增強+磁共振胰膽管造影（MRCP），此方法對病人的呼吸控制非常嚴格，是影響圖像質量的關鍵因素。上下掃描范圍>肝臟上下緣，掃描野（FOV）前后范圍>腹部前后徑約25%，層厚8 mm，矩陣512×512。增強時造影劑用20mL釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射速度2.0～3.0mL/s，注射完后用生理鹽水15mL沖洗針管，以將高壓注射器連接管和靜脈內的造影劑推入體循環。注藥10～15s后，吸氣、呼氣、屏氣，15～20s動脈期掃描開始，25～30s達到動脈高峰；約35～45s喘兩口氣屏住，實施門靜脈期掃描，橫斷面LAVA增強技術（BH Ax LAVA+C），50～55s門脈高峰；75～90s冠狀面門靜脈掃描，橫斷面LAVA增強技術（BH Cor LAVA+C）；150s進行平衡期掃描；180s冠狀面下腔掃描；約300s時作延遲期掃描。

MRCP檢查采用屏氣成像，取冠狀位和左前斜位屏氣單次激發BH 2D MRCP80。一般在軸位T2上定位， TR（重復時間）：75000ms，TE（回波時間） ：90.8ms， FOV ：40cm×40cm，矩陣288×288，層厚80mm，掃描時間：2 s。

對早期肝癌初步定性的磁共振檢查動態增強可選擇雙動脈期掃描，從注藥開始計時，在15～20s開始動脈早、晚期掃描，動脈期掃描結束后，經過兩次呼吸后再次屏氣掃描門靜脈期。動脈期、門靜脈期 一般在70s內掃描結束。掃描后的圖像，用REFORMAT厚層Average重建拍片；當層厚設置>2mm時，可采用最大密度投影（MIP）重建斷面觀察血管結構。

對擬行肝移植或肝移植術后評估的患者還可用在經典三期掃描的基礎上選擇薄層掃描，軸位2.6mm、冠狀位2.8 mm。

掃描結束后，在工作站進行圖像后處理，成像方法采用最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）及多平面重建（MPR）。其中，門脈期冠狀位掃描不需重建，可通過旋轉角度和調整窗寬、窗位直接觀察。其中，擬行肝移植或移植后的肝臟掃描圖像由影像科高年資醫生和外科手術醫生在AW4.4工作站共同分析，觀察肝臟動脈、門靜脈和肝靜脈解剖、走行情況，并與其他影像資料進行對照分析。

2 結果

161例LAVA動態增強掃描+MRCP均獲得理想的圖像。其中，152例術前動態增強掃描，肝癌、肝轉移瘤和肝血管瘤呈現不同的強化特征，動脈期圖像能很好地顯示腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、肝左右動脈起源正常及肝動脈變異，門脈期和平衡期顯示門靜脈主干及左右分支、食管胃底靜脈曲張、脾周圍靜脈曲張準確，肝右靜脈和肝中、肝左走行及與周圍結構毗鄰關系比較清楚。磁共振經典三期動態增強對肝臟主要血管節段的顯示率為97%（22/23），與采用螺旋CT動態增強檢查報告資料[6-8]相比，差異無統計學意義（P>0.05）。由于3.0T磁共振在增強掃描前后都可加掃MRCP，肝內膽管顯示明顯優于螺旋CT動態增強掃描。

9例肝移植術后增強掃描檢查較好地顯示了移植肝臟的大小和形態。1例提示供體門脈主干較細（6mm），受體門靜脈主干較粗（13mm），吻合口略窄。1例吻合口上方至膽管匯合部以上膽管沒有顯示，提示膽總管狹窄。還有2例膽管稍擴張，吻合處膽管略窄。其余5例肝動脈和門脈無充盈缺損及狹窄，MRCP無異常，見圖1。

圖1 （a）肝移植術后，供體門靜脈主干較細（6mm），受體門靜脈主干較粗（13mm），吻合口略窄，脾門處血管迂曲；（b）肝移植術后，MRCP顯示膽管吻合口處稍窄，其上方管腔擴張，管腔內低信號，考慮結石。

3 討論

3.1 磁共振動態增強的成像原理

磁共振動態增強其原理是在靜脈血管快速注射順磁性對比劑來縮短血液T1時間，明顯提高血液信號，使血管與周圍組織對比強烈，產生明亮的血管影像 。 3.0T磁共振與普通磁共振的簡單三期動態增強相比具有更高的信噪比（SNR） 和對比噪聲比（CNR）、 更快的掃描速度。多時相肝臟的增強掃描，能大范圍覆蓋全肝，提高時間、空間分辨率，能進行多個動脈時相掃描，精細分辨微小病變，血管影像清晰，提高了病變檢出的敏感性和診斷的精確性[9-10]。

3.2 磁共振動態增強的臨床應用

3.2.1 早期肝腫瘤初步定性

肝硬化發展至肝癌的血供變化是：正常肝臟（門靜脈供血）→肝硬化→再生結節（血供改變，少量肝動脈供血）→良性不典型增生結節→惡性不典型增生結節（肝動脈供血為主）→肝癌（肝動脈供血）。不同掃描時相的影像能檢出不同供血類型的腫瘤。雙動脈期增強掃描對研究肝硬化惡變有重要臨床意義，可在動脈期增加血管結構與背景的對比，也有助于增加較早強從化的病變與周圍肝組織的對比。

3.2.2 肝動脈的顯示

肝動脈解剖為肝總動脈由腹腔干發出，分為胃十二指腸動脈和肝固有動脈。肝固有動脈在進肝門處分為肝左、右動脈，肝中動脈通常起自肝左動脈。肝動脈解剖變異多，肝移植術前仔細檢查供、受肝臟的供血動脈尤為重要。經典的LAVA動態增強在15～20s時開始掃描，使造影劑動脈峰值時處于K空間中心。在吸氣呼氣屏氣狀態下采集原始圖像，將獲得圖像進行后處理（MIP、MPR、VR）得到肝動脈圖像。2.2mm薄層掃描肝動脈血管連續性顯示較好，但一次屏氣需16～18s，有些體弱病人不能配合，應與6～8mm的經典動態增強結合使用。

3.2.3 門靜脈的顯示

門靜脈正常解剖為門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，隨后右支分為右前支和右后支。門靜脈的變異較肝動脈變異略為少見，但門靜脈癌栓、狹窄和曲張常見，據文獻報道，約有15%的肝硬化患者可合并門靜脈栓塞[10]。3.0T磁共振軸位和冠狀位的門靜脈成像可清晰地顯示門靜脈血管整體情況和側支循環走行，也可直接顯示腔內栓子。

3.2.4 肝靜脈的顯示

肝靜脈由肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈組成，在第二肝門處匯入下腔靜脈。3.07磁共振動態增強門靜脈期和靜脈期能清楚勾畫的靜脈血管影像，使葉段肝靜脈能作為肝切除的指引，有助于保持合適的“無瘤”邊界、避免損傷肝內結構。

3.2.5 肝臟移植術前、術后檢查

肝移植尤其是活體肝移植要求術前詳細了解腹腔干及分支血管情況，了解肝動、靜脈有無變異，門靜脈有無癌栓。磁共振動態增強能顯示受體患者的病變情況及血管變異解剖，了解供體的肝臟是否能滿足受體需要，血管是否匹配，有利于手術方案的制定，提高手術成功率。磁共振動態增強還可以清楚顯示肝移植術后血管解剖圖像，能準確地判斷肝移植術后的血管并發癥，對臨床診斷和治療有指導價值[11-12]。

3.0 T磁共振動態增強與普通磁共振相比，有掃描速度快、覆蓋范圍大、高對比度、高分辨率等優點。與螺旋CT增強檢查相比安全、無輻射，注射對比劑注射劑量少（MR：20mL，CT：100mL），加掃MRCP后可直接觀察膽道成像。由于目前肝移植手術多用腸線縫合，少部分血管吻合使用鈦夾，所以手術禁忌和金屬偽影并不常見。綜上所述，3.0T磁共振動態增強+MRCP可對肝臟解剖結構和病變進行準確判斷，在肝臟手術前后對供、受體肝血管的評估、外科手術切除方案的制定具有很好的指導意義。

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