血液系統疾病合并侵襲性真菌感染患者的護理

劉俊

（華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院血液風濕科，湖北 武漢430033）

在國際上，侵襲性真菌感染范圍在3%和20%，平均為9%［1］。由于其患病率、發病率和致命性，侵襲性真菌感染仍然是一個大問題［2］。本文探討血液系統疾病合并侵襲性真菌感染患者的人性化護理方式及其效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年2月～2011年2月共計80例血液系統疾病患者，其中，男46例、女34例，年齡14～72歲，平均35.3歲。其中急性髓細胞白血病（AML）28例，急性淋巴細胞白血病（ALL）20例，非霍杰金淋巴瘤（NHL）8例，慢性粒細胞白血病（CML）6例，NHL／ALL及重型再生障礙性貧血各4例，慢性淋巴細胞白血病（CLL）、多發性骨髓瘤（MM）、組織胞漿菌病、免疫性血小板減少合并中樞神經系統新型隱球菌感染、單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）各2例。根據血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則［3］，將入選病例分為確診8例：分別為曲霉菌4例（經組織活檢證實）、中樞神經系統新型隱球菌感染2例、組織胞漿菌感染2例；臨床診斷侵襲性真菌感染8例（胸部CT有新月形空氣征且痰培養真菌陽性）；擬診20例（胸部CT影像學）；經驗性治療44例（腫瘤化療，長期應用激素治療，廣譜抗生素治療3～5d無效者）。

1.2 方法

1.2.1 護理措施 加強有效的醫院感染控制服務，通過前瞻性的監控方法，包括從入院到出院后的后續護理服務。（1）計劃一天的輸液治療；（2）評估計劃每天輸液的病人。如果符合標準（白血細胞計數低于30 000細胞／L時，CD 33加急性髓系白血病，肝功能檢查在正常范圍內，且沒有危及生命的感染），準備輸液；（3）采取措施，避免某些化療藥物的降解。護士應熟悉化療藥物使用的問題，熟悉新劑型，懂得使用藥物的正確方法，知道潛在的副作用，并在護理中及時處理。此外，護士應指導患者及其家屬在治療過程中了解可能出現的副作用。感染患者均使用兩性霉素B，首次劑量5mg／d，避光8～12h，緩慢靜脈滴注，逐日加量，至25～50mg／d，療程8～66d。

1.2.2 監測和干預（表1） 仔細監測患者。表1為常見的副作用和相應的護理措施。生命體征（即：體溫、脈搏、呼吸和血壓）在基線，應立即結束輸液。4h的治療后，重復這些測量。按照操作規程取血培養和大小便培養標本。畏寒者給予溫暖的毛毯。如果持續發熱和寒戰，患者應住院繼續觀察，進一步干預。3或4級非血液學輸液相關的不良事件是罕見的，但可以包括畏寒、發熱、低血壓、高血壓、高血糖、缺氧、呼吸困難，應盡力減少輸液相關的事件，特別是3級或4級。觀察患者的肝功能、總膽紅素、AST和ALT水平，每周兩次。患者應保持足夠的水和營養供應。由于疾病和治療誘導的血小板減少癥和感染，應給予支持治療，包括血小板輸注和預防性廣譜抗生素，尤其是對發熱的病人。

表1 護理措施

應用兩性霉素B，藥物必須現配現用，避光滴注，8～12h輸完。應避免劇烈咳嗽，合理飲食，防止便秘，防治消化道出血，必要時可輸注同型血小板懸液。低血鉀須補鉀。指導患者進食溫熱流質或易消化、清淡富營養的半流質食物。肝腎功能損害停藥后自行恢復，用碳酸氫鈉堿化尿液，可減輕腎損害。發生靜脈血管并發癥時，注意穿刺中選擇較大的血管，經常更換注射部位。

1.2.3 健康教育 為了盡量減少治療相關的焦慮，患者及家屬需要對化療有一個基本的了解，盡可能減少人為因素導致的感染。了解輸液相關的副作用，尤其是發熱，此為準備接受治療的關鍵。醫療專業人員應注意在輸注治療藥物后，在感染的早期經常監測體溫。護士應建議患者攜帶可能需要的御寒衣服。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態及方差齊性者組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機設計樣本比較t檢驗，不符合正態及方差齊性者用秩和檢驗。治療后兩組間療效比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 一般情況（表2，3） 共計16例血液系統疾病合并侵襲性真菌感染患者。侵襲性真菌感染之間患者的年齡范圍，數據并沒有顯示有統計學顯著性差異（t＝1.23，P＝0.72）。體重比較，兩組之間差異無顯著意義（t＝1.54，P＝0.87）。

2.2 兩組出院時的情況比較（表4）

表2 血液疾病類型感染的人數 （例）

表3 急性輸液相關不良反應

表4 兩組患者出院時情況比較 （例）

結果顯示，由于人性化護理側重于個體化的護理，侵襲性真菌感染患者得到了更好的護理，侵襲性真菌感染組患者及家屬的滿意程度高于非侵襲性真菌感染組，差異有顯著意義，提示人性化護理有助于侵襲性真菌感染血液病患者康復。

3 討論

真菌感染是血液系統疾病，特別是血液系統惡性腫瘤治療過程中常見的并發癥。血液疾病患者存在多種易患因素，表現為疾病本身因素和治療因素。血液腫瘤患者侵襲性真菌感染的發生率和嚴重程度決定于三大危險因素［4］：（1）既往有真菌感染和消化道黏膜、呼吸道或皮膚真菌定植史；（2）骨髓抑制狀態；（3）器官功能損害，如腎功能衰竭、肺功能異常、消化道黏膜炎和嚴重的移植物抗宿主病（GVHD）等。

常規化療和抗真菌治療，患者會對化療藥物和抗真菌藥物產生反應［5］。最常見的輸液相關的副作用是發熱、寒戰、低血壓和呼吸困難。還有如血小板和中性粒細胞減少，肝轉氨酶和膽紅素瞬態升高。血液系統疾病抗真菌治療絕大多數是經驗性治療，護理的重要性不言而喻。機體免疫力的恢復，對于真菌感染的預后至關重要［6］，應提高患者的免疫力。對于真菌感染者，低危患者需常規進行臨床評估；中危患者給予經驗性抗真菌藥物治療，考慮最佳的真菌培養監測和血清學檢測；高危患者一開始就需要預防應用抗真菌藥，同時需要嚴密監視。患者可能會出現不同程度的血小板減少及貧血，需要輸注血小板和紅細胞，常規檢查2d內的血常規，以利患者治療和康復。

［1］ Balsat M，Cornillon J.m－TOR inhibitors：biology and use in the treatment of haematological diseases［J］.Bull Cancer，2011，98（8）：935－943.

［2］ Henckaerts L，Spriet I，Meersseman W，et al.Long－term treatment of refractory invasive fungal infection with posaconazole：additive value of therapeutic drug monitoring［J］.Acta Clin Belg，2011，66（3）：231－232.

［3］ Yoshida K，Shoji H，Takuma T，et al.Clinical viability of Fungitell，a new （1→3）－β－D：－glucan measurement kit，for diagnosis of invasive fungal infection，and comparison with other kits available in Japan［J］.J Infect Chemother，2011，17（4）：473－477.

［4］ Caira M，Trecarichi EM，Mancinelli M，et al.Uncommon mold infections in hematological patients：epidemiology，diagnosis and treatment［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2011，9（7）：881－892.

［5］ Mercier M，Bocquet E，Danguy M，et al.Planning dental care and orthodontic treatment for children afflicted with malignant hematological diseases［J］.Orthod Fr，2011，82（3）：299－306.

［6］ Chen SC，Kontoyiannis DP.New molecular and surrogate biomarker－based tests in the diagnosis of bacterial and fungal infection in febrile neutropenic patients［J］.Curr Opin Infect Dis，2010，23（6）：567－577.