多模式鎮(zhèn)痛對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉的效果觀察

錢燕 董文君 胡三蓮 錢會(huì)娟 董芳輝 李迪斐

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）是治療重度膝關(guān)節(jié)疾患、解除關(guān)節(jié)疼痛、重建功能的主要手段之一。但是，TKA術(shù)后嚴(yán)重疼痛將限制患者術(shù)后主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，功能鍛煉，延遲行走和出院時(shí)間［1］。因此，開展圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善手術(shù)后的整體療效有著重要意義。多模式鎮(zhèn)痛最早出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代［2］，由于其通過多種機(jī)制達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果，并將副作用減至最少，現(xiàn)已成為臨床鎮(zhèn)痛的主要發(fā)展方向。我院骨科開展了多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果研究，以及對患者功能恢復(fù)、睡眠質(zhì)量、依從性的影響，以便從中尋找出疼痛最佳的管理方法，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3～6月，在我院擇期行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，患者均為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并接受手術(shù)程序相對標(biāo)準(zhǔn)化的單膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，麻醉方法均為全身麻醉。排除磺胺類藥物過敏者；有嚴(yán)重心、肺等基礎(chǔ)疾病者；有精神疾患或有各種缺陷不能配合醫(yī)護(hù)人員完成治療和護(hù)理者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者。使用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為觀察組（多模式鎮(zhèn)痛組）與對照組。觀察組中有2例患者未手術(shù)，2例患者改行其他手術(shù)，共有36例納入研究，其中，男9例，女27例，年齡47～79歲，平均（67.8±7.6）歲；對照組中有4例未手術(shù)，3例改行其他手術(shù)，共有33例納入研究，其中，男7例，女26例，年齡54～85歲，平均（68.9±7.2）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上增加“多模式鎮(zhèn)痛”理念的宣教。術(shù)前給予關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒樣［3］，注射帕瑞昔布鈉40mg以及關(guān)節(jié)周圍注射鹽酸羅哌卡因100mg。在關(guān)閉切口6h后給予肌肉注射帕瑞昔布鈉40mg，術(shù)后第1天和第2天給予肌肉注射帕瑞昔布鈉40mg，Bid。術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，維持48h。切口處持續(xù)冰敷24h。術(shù)后第1天起給予塞來昔布膠囊0.2g，Bid，口服至術(shù)后6d。術(shù)后給予常規(guī)功能鍛煉的指導(dǎo)。

1.2.2 對照組 術(shù)前給予常規(guī)術(shù)前宣教。術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，維持72h。切口處持續(xù)冰敷24h。術(shù)后第1天開始予塞來昔布膠囊0.2g，Bid，口服至術(shù)后6d。術(shù)后給予常規(guī)功能鍛煉的指導(dǎo)。

1.2.3 功能鍛煉方法 兩組均給予指導(dǎo)常規(guī)功能鍛煉法。（1）手術(shù)當(dāng)天：踝泵運(yùn)動(dòng)，即屈伸、旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)：術(shù)側(cè)肢體可進(jìn)行股四頭肌等長收縮；（2）術(shù)后第1天：1）主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，持續(xù)15min／次，白天每2h鍛煉1次；2）伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，持續(xù)15min／次，白天每2h鍛煉1次；3）膝關(guān)節(jié)壓床運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)充分伸直，髕骨上下移動(dòng)，持續(xù)15min／次，白天每2h鍛煉1次；4）側(cè)身，患肢在上，做無重力屈伸膝活動(dòng)，持續(xù)15min／次，每2h鍛煉1次；（3）術(shù)后第2天：1）主動(dòng)練習(xí)抱大腿上提呈屈膝活動(dòng)，持續(xù)15min／次，每2h鍛煉1次；2）仰臥于床邊，患側(cè)小腿懸于床沿下，每2h鍛煉10min；（4）術(shù)后第3天：1）在他人協(xié)助下，兩腿懸于床邊，如疼痛劇烈，足下可放椅子；2）將健側(cè)外踝壓于患側(cè)足背上做下壓的動(dòng)作；3）健肢協(xié)助患肢做上舉的動(dòng)作；（5）術(shù)后1周：1）臥床直腿抬高30°堅(jiān)持5～7s，30次／組，3～4組／d；2）膝關(guān)節(jié)由被動(dòng)屈曲達(dá)到主動(dòng)屈曲90°；3）部分負(fù)重行走，站立位屈膝練習(xí)，每日3組，每組30次；（6）術(shù)后2周：扶桿做下蹲運(yùn)動(dòng)，逐漸增加下蹲強(qiáng)度，30次／組，3～4組／d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及工具

1.3.1 術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛評分 術(shù)后采用視覺模擬評分法（VAS評分）進(jìn)行評分。術(shù)前向患者充分介紹VAS的相關(guān)知識(shí)，評分標(biāo)準(zhǔn)為0分：無痛，10分：強(qiáng)烈疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。分別于術(shù)后返回病房時(shí)（用 VAS 0h表示）、6h、12h、24h、36h、48h、72h進(jìn)行靜息狀態(tài)下的疼痛評分。

1.3.2 術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況 分別于患者術(shù)后1d、3d、6d使用關(guān)節(jié)角度測量器對患肢膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度進(jìn)行測量、記錄直腿抬高和下床行走時(shí)間。

1.3.3 功能鍛煉依從性 了解功能康復(fù)知識(shí)，掌握鍛煉方法；患者是否按時(shí)完成每日鍛煉的時(shí)間和次數(shù)等。依從性分為3個(gè)等級，完全依從：即患者能按時(shí)按量的完成醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)的鍛煉計(jì)劃；部分依從：即患者需要醫(yī)護(hù)人員督促才能完成鍛煉計(jì)劃；不依從：患者不能或不愿意完成康復(fù)計(jì)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用CMH檢驗(yàn)、配對卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率分析方法；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、WilCOXOD秩和檢驗(yàn)和重復(fù)測量設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)方差分析方法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～5）

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分比較（±s）

組別 n測量時(shí)間術(shù)后0h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后36h 術(shù)后48h 術(shù)后72h F P觀察組 36 1.44±1.21 0.89±1.49 1.11±1.28 1.06±1.26 1.06±1.91 1.00±1.79 0.19±0.62 4.57 0.001 9對照組 33 4.24±2.39 4.15±2.36 3.85±2.62 3.67±2.76 3.30±2.30 3.18±2.53 3.00±2.45 5.62 0.000 9 t－6.23 －6.93 －5.58 －5.13 －4.43 －4.16 －6.64 P＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

表2 兩組患者術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)屈曲）比較

表3 兩組患者術(shù)后直腿抬高情況比較 （n）

表4 兩組患者術(shù)后行走情況比較 （n）

表5 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較n（%）

3 討論

3.1 多模式鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后疼痛程度 疼痛是大腦對傷害感受認(rèn)知的過程，而傷害性知覺始于局部轉(zhuǎn)換、傳導(dǎo)、脊髓的整合以及大腦皮質(zhì)的感知等多個(gè)步驟。手術(shù)所導(dǎo)致的局部組織創(chuàng)傷是TKA術(shù)后引起疼痛的最主要原因。針對TKA術(shù)，最佳的鎮(zhèn)痛是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用，以防止疼痛超敏反應(yīng)的建立［4］。多模式鎮(zhèn)痛通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，以達(dá)到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛，最大限度地避免單一用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后0h、6h、12h、24h、48h、72h靜息痛要明顯低于對照組，這充分說明觀察組在鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.2 術(shù)后患肢康復(fù)情況 TKA術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的保障。大多數(shù)患者術(shù)后早期往往都因?yàn)榍锌谔弁炊辉敢庵鲃?dòng)進(jìn)行鍛煉。因此，術(shù)后盡早達(dá)到“無痛”效果對患者早期順利進(jìn)行鍛煉可起到重要作用。本研究顯示，在不同鎮(zhèn)痛效果的影響下，觀察組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、直腿抬高、行走時(shí)間上都較對照組有所提早。

3.3 功能鍛煉依從性 術(shù)后由于患者對疼痛的恐懼，阻礙了早期康復(fù)訓(xùn)練的開展，患者無法按時(shí)完成康復(fù)計(jì)劃，從而導(dǎo)致功能鍛煉依從性差。本研究中，觀察組患者采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，有效降低了術(shù)后疼痛程度，從而使患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的完成率增加，依從性均優(yōu)于對照組。通過早期功能訓(xùn)練，可達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的效果。因此，多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對增加TKA患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的完成率起到了輔助作用。

［1］ Ganapath S，Wasserman RA，Watson JT，et al.Modified Continuous Femoral Three－in－One Block for Postoperative Pain After Total Knee Arthroplasty ［J］.Anesth Analg，1999，89（5）：1197－1202.

［2］ 張敞維，薛慶云，王強(qiáng)，等.帕瑞昔布在后路腰椎融合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：855－859.

［3］ Smithl，Van Hemelrijck J，White PF，et al.Effects of local anesthesia on recovery after outpatient arthroscopy［J］.Anesth Analg，1991，73（5）：536－539.

［4］ Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra－articular injection of bup ivacaine in knee replacement operations.Results of use for analgesia and for preemptive blockade［J］.J Am Bone and Joint Surg，1996，78（5）：734－738