高頻線陣與低頻凸陣探頭聯合應用在下肢深靜脈血栓檢測中的價值

李雪霞 傅建群 蘇洪安 何嘉輝 龐熙楹

急性下肢深靜脈血栓形成是一種常見的周圍血管疾病，但如果治療不及時，50%的患者易發展為血栓后綜合征[1]。因此，早期的診斷與治療對下肢深靜脈血栓的治愈顯得尤為重要。高頻線陣探頭能清晰地顯示靜脈的解剖結構和血流動力學功能，已經成為急性下肢深靜脈血栓診斷的重要手段。但對于血管位置較深的髂血管或肢體腫脹明顯的患者，高頻線陣探頭難以清楚顯示血管結構，存在二維圖像顯示不清或彩色多普勒血流成像缺失的情況，而選用凸陣探頭能很好地彌補這一缺點。為探討高頻線陣與低頻凸陣探頭聯合應用于下肢深靜脈血栓的檢測的價值，本研究對2010年1月～2012年5月經彩色多普勒超聲診斷為下肢深靜脈血栓的患者資料進行總結分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取下肢深靜脈血栓住院患者70例，其中男性27例，女性43例，年齡32～92歲，平均年齡(62.77±5.56)歲。所有患者發病時間在2周以內，主要癥狀為下肢疼，行走困難或下肢不同程度腫脹。病史：腫瘤術后13例，非腫瘤術后16例，肺栓塞2例，下肢靜脈曲張8例，腦卒中8例，下肢骨折11例，長期臥床12例。同時以門診同期收治的60例非下肢靜脈血栓的健康者作為對照組，其中男性31例，女性29例，年齡31～94歲，平均年齡（62.38±4.59）歲。兩組一般資料等差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法 儀器采用美國通用Vivid S6 彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，探頭頻率為7.5～10MHz，血流與聲速夾角<60°，疑有骼靜脈血栓形成、患者肥胖或下肢明顯腫脹時使用低頻凸陣探頭，頻率范圍為3.5～6.0MHz。患者分別采取仰臥位、俯臥位及坐位，充分暴露下肢，依次檢查股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、胭靜脈、脛前靜脈，脛后靜脈、腓靜脈以及小腿肌肉間靜脈，分別以橫切及縱切顯示血管，觀察管腔及管壁情況、管腔內徑(分別測量股總靜脈、股淺靜脈、胭靜脈)、觀察靜脈管腔內有無血栓，血栓形成部位，血栓的大小、形態以及回聲情況，探頭加壓觀察管腔能否被壓癟。彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察靜脈管腔血流信號的充盈和側支循環的情況。頻譜多普勒(PW)觀察靜脈血流的期相性，Valsalva’s試驗或擠壓遠端肢體試驗觀察血流頻譜的改變及返流情況[2]。

2 結果

2.1 病變部位及類型 本組下肢深靜脈血栓住院患者70例，發現下肢靜脈血栓部位為：左肢43例（61.43%），右肢23例（32.86%），雙下肢4例（5.71%），累及腘靜脈至脛后靜脈17例（24.29%），累及股總靜脈至脛后靜脈32例（45.71%），累及髂-股靜脈21例（30.00%）。血栓類型：急性下肢深靜脈血栓35例（50.00%），亞急性下肢深靜脈血栓25例（35.71%），慢性下肢深靜脈血栓10例（14.29%）。

2.2 下肢靜脈管徑測量結果 血栓組股靜脈管徑、腘靜脈管徑均大于正常對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組股靜脈管徑、腘靜脈管徑測量結果比較（cm）

2.3 彩色多普勒聲像圖特征 對照組聲像圖顯示為：管壁薄而平滑，管腔正常大小，透聲好，靜脈管腔能壓扁，彩色多普勒血流顯像示血流持續性充盈整個管腔，引出頻譜信號，擠壓遠端肢體血流信號增強，靜脈多普勒頻移加快。血栓組聲像圖顯示為：管壁增厚而不平滑，管腔擴張，實性回聲，彩色多普勒血流顯像示無血流信號或少量血流，無頻譜信號，擠壓遠端肢體血流信號增強性消失或減弱。急性下肢深靜脈血栓管腔明顯增厚，血栓為實質性低回聲，亞急性和慢性下肢深靜脈血栓管壁彌漫性或局限性增厚，血栓為實質性較強回聲，探頭加壓靜脈腔不能被壓癟，Valsava試驗靜脈管腔不明顯。

3 討論

3.1 下肢靜脈血栓的分布與分期 下肢靜脈血栓是一種較常見的周圍血管栓塞性疾病，臨床上約50%～80%的下肢靜脈血栓可無臨床表現[3]，有癥狀和體征的下肢深靜脈血栓患者一般可有肢體沉重不適、脹痛、下肢腫脹、皮溫升高等表現。后期血栓機化，其兩端逐步由內皮細胞覆蓋而進入慢性PTS階段，這個階段一般為2～4周。這個時期常出現遺留靜脈瓣功能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹。下肢靜脈血栓的發病因素為血管壁化學性、機械性、感染性等原因導致的炎癥反應或由于血液的高凝狀態和靜脈血流滯緩而形成。長期臥床、外傷、手術、惡性腫瘤等均是下肢深靜脈血栓形成的誘因。本研究中患者均有上述既往病史。另外，一般左下肢深靜脈血栓發生率高于右下肢，原因在于其解剖結構。右髂總動脈跨過左髂總靜脈，將左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，使左髂總靜脈長期處于壓迫狀態，左髂總靜脈回流受阻，易形成血栓。本研究結果顯示，左下肢深靜脈血栓發生率為61.43%，明顯高于右下肢的32.86%，與文獻報道[4]一致。

下肢深靜脈血栓根據血栓形成的時間長短，區分為急性血栓、亞急性血栓及慢性血栓，并在超聲圖像上表現不同的聲像特點。在急性期(1～2周)血栓形成初期，血小板小梁、紅細胞結構疏松，故超聲顯示靜脈腔內為無回聲或低回聲團塊，病變的靜脈段明顯增粗；在亞急性期(數周后)此期血栓機化不充分，血栓回聲呈中等強度，血栓收縮和溶解使其縮小，靜脈管腔也隨之變小；在慢性期(數月后)管腔內為條索狀不均質強回聲，管壁部分或彌漫性增厚，回聲增強，靜脈內徑正常或比正常小，靜脈瓣增厚、僵硬，管腔內血栓變為中強回聲甚至為強回聲，邊界不規則。

3.2 高頻線陣與低頻凸陣探頭聯合應用檢測下肢深靜脈血栓的優勢 如果靜脈血栓早期得不到及時有效的治療，將發展為下肢深靜脈血栓，形成后遺癥，并可合并肺栓塞，而急性下肢靜脈血栓栓子脫落是臨床引起肺栓塞導致患者猝死的最主要原因。X線靜脈血管造影一直被認為是診斷下肢深靜脈血栓的金標準，但該方法有創傷性并可產生一定的并發癥。超聲檢查實時動態、無損傷、無痛苦、直接提供血流動力學信息、可重復檢查，不僅可診斷下肢靜脈血栓，還可動態觀察其演變情況。應用CDFI可以清楚地觀察到靜脈管腔內血栓的有無，血栓形成的位置、大小及回聲情況，靜脈管腔及靜脈壁的變化，可以對臨床治療效果作出評價，為臨床治療方案的選擇提供參考[5]。高頻超聲分辨率高，二維圖像可清晰顯示血管壁、靜脈瓣、血栓等結構，已廣泛應用于外周血管檢查，通過具備高分辨率的高頻超聲對血管逐條進行掃查，輔以彩色及多普勒技術，以及加壓等規范性操作，在下肢深靜脈血栓的檢測中亦具有很好的應用價值[6]。高頻超聲多普勒對于近心端血栓的診斷具有很高的敏感性和特異性，敏感性可達96.5%，特異性可達97.8%[7]，日漸得到臨床的認可和重視。但對于部分急性血栓病例，由于體型肥胖，尤其下肢過粗，腫脹，血管位置過深，高頻探頭難以顯示深部血管結構，應用受到限制。而且，由于患肢腫脹、疼痛明顯，不能加壓，易造成漏診。對于孤立性髂內靜脈血栓高頻線陣探頭也有漏診[8]。此時使用低頻凸陣探頭，雖然分辨率低，但穿透力強，能顯示較深的靜脈；而且凸陣探頭掃查范圍廣，二維圖像能顯示一段較長血管及相鄰血管，彩色多普勒顯像能顯示閉塞前到閉塞段彩流信號的連續性變化，因此能較完整地觀察到血管的整體情況。高頻線陣與低頻凸陣探頭兩者相結合很好地彌補了雙方的缺點，發揮最佳優勢，從而獲得較好的圖像效果。

3.3 注意事項 彩色多普勒超聲診斷本病時應注意下列幾點：（1）下肢深靜脈的解剖較為復雜，檢查者應熟練掌握血管解剖和走行特點。（2）要擅于調節儀器的各項功能，將二維、彩色多普勒及脈沖多普勒有效聯合運用，選擇合適的探頭頻率，注意及時調整探查距離的深淺，調節血流的速度標尺，血流方向與超聲束的夾角等。（3）檢查的順序：首先檢查股總靜脈，而后向上追蹤至髂靜脈，再向下追蹤股淺、深靜脈、腘靜脈至小腿深靜脈。（4）急性期新鮮血栓尚未與靜脈壁完全粘連時，不用輔以壓迫試驗，以免引起血栓脫落，導致肺栓塞的發生。（5）同時注意與健側肢體對比探查，可以提高下肢深靜脈血栓的檢出率。

4 結論

常規使用低頻凸陣探頭彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈血栓，能克服高頻線陣檢查骼靜脈血栓形成、肥胖、下肢明顯腫脹患者二維圖像不能顯示或缺失所致的誤診，提高超聲診斷準確率，充分發揮彩色多普勒超聲用于下肢靜脈血栓檢測的價值。總之，高頻線陣與低頻凸陣探頭彩色多普勒超聲聯合應用能直接觀測靜脈腔內的血栓回聲、病變范圍，識別血管內血栓的類型，不失為早期無創診斷下肢深靜脈血栓的首選方法，可為臨床診斷、治療及療效評價提供可靠依據。

[1]富京山，左文莉.全身超聲診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2006:198.

[2]張青萍，李泉水.現代超聲顯像鑒別診斷學[M].南昌:江西科學技術出版社,2000:759-764.

[3]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫生,2007,21(7):520-524.

[4]孫建新,田慶波,王菲,等.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的價值探討[J].中國療養醫學,2007,16(6):367-368.

[5]靳曉晴，陳武.彩色多普勒超聲在急性下肢深靜脈血栓診療中的價值[J].實用醫技雜志，2009,16(6):443-444.

[6]譚步巧.彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷價值[J].國際醫藥衛生導報，2009,15(21):58-59.

[7]Keeling DM,Mackie IJ,Moody A,et al.The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging[J].Br J Haematol,2004,124(1):15-25.

[8]Tan M,van Rooden CJ,Westerbeek RE,et al.Diagnostic management of clinically suspected acute deep vein thrombosis[J].Br J Haematol,2009,146(4):347-360.