期前收縮揭示3位相阻滯

羅玉蘭

(廣漢市人民醫院心電圖室，四川廣漢618300)

期前收縮揭示3位相阻滯

羅玉蘭

(廣漢市人民醫院心電圖室，四川廣漢618300)

期前收縮;3位相性阻滯;臨界期

1 概念

心電圖主導心律頻率增速或提早發生額外激動(如各種期前收縮和額外電刺激)，心臟某處復極尚未完全完成，從而產生該處的傳導阻滯，此多為生理性3位相阻滯，屬心電干擾現象。另一種情況是傳導系統某部位有效不應期病理性延長，上游沖動在此不能通過，造成病理性3位相阻滯。

位相性阻滯分為3位相阻滯(快頻率依賴性阻滯)和4位相阻滯(慢頻率依賴性阻滯)。當傳導阻滯的圖形節律較為勻齊，阻滯形態較為一致時，就難以確定它是屬于3位相抑或4位相阻滯，也不能確定屬于完全性或不全性阻滯。本文就是通過期前收縮揭示3位相阻滯(extrasystolic reveal phase 3 block，ERP3B)的討論，以達到對快頻率依賴性阻滯的確認。

在持續3位相阻滯的心電圖中，必須出現長于主導心律周期的長周期，這個長周期又要長于該3位相阻滯的臨界期，才能使激動在原3位相阻滯區傳導正?；?即3相阻滯圖形消失)，因為期前收縮形成的長回轉周期(recovery cycle)往往可以滿足上述條件。

從期前收縮開始到主導節律恢復的間距稱為回轉周期(又稱回歸周期或逆配對間期)，回轉周期有大于主導節律周期的，也有等于或小于主要節律周期的［1－2］。本專題選讀圖例的回轉周期皆大于主要節律周期，也大于該例3位相阻滯的臨界期。

2 揭示3位相阻滯的其他場合

3位相阻滯的圖例中，只要能夠出現長于該例3位相阻滯臨界期長的R-R或P-P間歇，皆可揭示3位相傳導阻滯。如顯著的竇性心動過緩和顯著竇性心律不齊的緩慢相;傳導系統上游的傳出阻滯和傳導阻滯，如二度竇房傳出阻滯和二度房室傳導阻滯皆可能揭示其下游的3位相束支或分支阻滯;通過休息、鎮靜劑或β受體阻滯劑的使用，使主要心律變慢，亦可揭示3位相阻滯。24 h動態心電圖，休息時和夜間睡眠時心率變慢，某處3位阻滯可能會消失。

3 ERP3B與期前收縮后竇性心搏心室波形正?；蔫b別

3.1 韋登斯基現象 期前收縮沖動對阻滯區是一種強刺激，可使之應激閾值暫時降低，接踵而來的竇性或室上性沖動則可以通過阻滯區。1924年首先由Lewis和Master報道1例高度房室傳導阻滯圖例，當心房激動的R-P間期為0.425～0.708 s時，P波便可下傳心室，而早于或遲于這個間期的房性沖動全部受阻，當時被認為此是韋登斯基現象［3］。3位相阻滯能否解除是由回轉周期的長度是否超過阻滯區3位相阻滯臨界期決定的，韋登斯基現象與此機制不符。

3.2 Pelling現象 指異位激動提前刺激了3位相阻滯區，使其不應期提前開始，由于復極相應提前，所以不應期也相應提早結束，使整個不應期前移，故原被阻滯的沖動在此處得以下傳［4－5］。這種機制可能與本文部分圖例相關，但暫難以作出區分。

3.3 “正?；笔倚匀诤喜?主導心律的QRS波群呈某側束支阻滯性，并行心律節律點在阻滯側束支阻滯平面以下，連續兩次并行心律點激動皆奪獲了心室，第1次并行心律點激動，以期前收縮形式出現，第2次并行節律點激動正好與主導節律下傳激動在心室相遇，各自分別同時或幾乎同時控制左右心室，則形成了“正常化”的室性融合波［6］，此機制與本專題概念顯然不同。

4 ERP3B與臨床

3位相阻滯是一種不完全性阻滯，是快頻率依賴性阻滯。如果阻滯部位的有效不應期在正常范圍，只要適當減慢主導心律的頻率，3位相阻滯即會消失;如果阻滯部位有效不應期延長，通過恰當的治療，使病理性延長的不應期恢復至正常，3位相阻滯亦可消失。借助于期前收縮后長于3位相阻滯臨界期的回轉周期，以及其他情況所形成的長周期來揭示3位相阻滯，從而作出明確診斷，無疑對預后判斷、治療方案的選擇，例如是否需要安裝人工心臟起搏器，以及對心律失常機制的理解都是十分有益的。

5 典型圖例選讀

圖1 房性期前收縮揭示3位相不完全性房間束阻滯

患者，男性，22歲，慢性縮窄性心包炎，心包手術治療后，竇性心律，心率約100次/min。P波形態呈雙峰切跡形。后峰高于前峰，寬約0.12 s，全圖出現三次房性期前收縮(標有P'者)，期前收縮后心房波的回轉周期0.76～0.80 s，大于基本心律的竇性周期，導致期前收縮后竇性P波形態正?；?，從而揭示主導心律竇性P波為3位相房間束不全阻滯(假性二尖瓣 P 波)［7］。

圖2 阻滯性房性期前收縮揭示3位相左束支阻滯

患者女性，77歲，冠心病。圖示上下兩行為V1導聯心電圖非連續記錄。竇性心律，心率約79次/min，下傳心室R波呈CLBBB形態。上行兩次房性期前收縮(P')的回轉周期0.92 s，其后竇性QRS波群仍為左束支阻滯型(R6、R10)。下行亦有兩次房性期前收縮(P')，但未能下傳心室，從而形成1.38 s和1.40 s的長R-R心室回轉周期，此回轉周期明顯大于基本竇性周期，也大于3位相左束支阻滯臨界期，因而使得阻滯性房早后的竇性QRS波群(R14、R18)形態正?；?。本圖ST段弓背抬高，提示心臟前間壁缺血。

圖3 房早揭示3位相房內不全性阻滯，而室早卻不能揭示3位相房內不全阻滯

患者，男性，77歲，冠心病。圖3中3個肢體加壓導聯為同次非同步記錄。竇性心律，心率約85次/min。竇性基本心律的P波形異常，如aVR導聯的P波平坦，aVF導聯的P波倒置，此P波異?？煽紤]由于房內特殊傳導束不全性不典型阻滯所致［7］。但在發生房性期前收縮(圖上標有P'者)長心房回轉周期后竇性P波(下方標有“·”者)形態正?；?，而在發生室性期前收縮(aVR、aVL的 R7，aVF的R6)之后的竇性P波(波下方標有“?！闭?形態卻不能正?；?，因為室早未重整竇性P波節律，而房早則重整P波節律，形成長于竇性周期的回轉周期，造成房早揭示3位相房內不全性阻滯的結果。

圖4 房室交接區期前收縮揭示3位相右束支阻滯

臨床資料缺。圖4中，3個標準導聯與V1導聯同步記錄。竇性心律，心率約為115次/min，QRS形態為CRBBB型。R7提前發生，未見提前的 P'波。代償間歇完全，疑為房室交接區期前收縮，期前收縮后的回轉周期明顯長于竇性周期，R8是期前收縮后的第一個竇性QRS，其形態恢復正常，故認定為“房室交接區期前收縮揭示3位相右束支阻滯”。

圖5 折返性室早揭示3位相右束支阻滯

患者女性，32歲，心肌炎后遺癥。圖5上下兩行是V1導聯連續記錄。竇性心律，心率約88次/min伴右束支阻滯。頻發偶聯間期恒定(0.48 s)的源自右束支阻滯平面以下的折返型期前收縮，多呈室早二聯律。偶呈間位型室早(下行R5)。每當室早后心室回轉周期等于和大于1.14 s時，其回轉周期后竇性心搏QRS形態恢復為不全性右束支阻滯形(上行R3)或正常形態，每當回轉周期小于1.14 s時，其回轉周期后竇性QRS仍為完全性右束支阻滯形態，該現象提示本例右束阻滯屬3位相性，且其3位相阻滯臨界期稍有變動。

患者男性，68歲，冠心病。圖6A是同次非同步Ⅰ和Ⅲ導聯心電圖的記錄。竇性心律，頻率約83次/min。QRS波群呈“qISⅢ”型，平均心電軸 －37°，符合左前分支阻滯的圖形診斷。頻發偶聯間期為0.32 s的右室性期前收縮，代償間歇完全?；剞D周期明顯大于竇性節律周期，室早后第一個基本竇性心搏QRS正率化(Ⅰ為R型，Ⅲ為RS型)，心電軸為+63°。圖6B是5日后復查心電圖的Ⅲ導聯，竇性心率降至61～68次/min。QRS形態與圖6AⅢ導聯期前收縮后第一個竇性QRS完全相同。從而證實圖6A為室性期前收縮揭示3位相左前分支阻滯。

圖6 折返性室早揭示3位相左前分支阻滯

［1］楊心田．期前收縮與回轉周期［J］．心電學雜志，1991，10(3):185．

［2］楊心田，毛煥元，李彥三．復雜心律失常的解釋［M］．北京:人民衛生出版社，1986:1－4．

［3］Casterllanos AJ．The wedensky effect in the human heart［J］．Br Heart J，1966，28:275．

［4］Moe GK．An appraisal of“supernormal”A-V conduction［J］．Circulation，1968，38(1):5－28．

［5］張文博，徐成斌，強瑞春．如何分析心律失常［M］．北京:人民衛生出版社，1982:64．

［6］龔仁泰．波形“正?；钡氖倚匀诤喜ǎ跩］．心電學雜志，1985，4(2):105．

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