尿胰蛋白酶原－2在不同人群中診斷胰腺炎的陽性預測值評價＊

刁奇志，莫 展，董林玲，高中燕，李 遠

（1.重慶醫科大學附屬永川醫院檢驗科，重慶永川402160；2.重慶市永川區婦女兒童醫院，重慶永川402160）

胰蛋白酶原（trypsinogen，TPS）是胰蛋白酶的前體，有2種同工酶：胰蛋白酶原－1（TPS－1）和胰蛋白酶原－2（TPS－2）。其中TPS－2是絲氨酸蛋白酶，具有激活基質金屬酶功能，能引起組織膠原蛋白的溶解。TPS－2相對分子質量較小，能透過腎小球毛細血管壁，并在腎小管吸收較少。因此，血液和尿液中的TPS－2濃度相差不大。國內外關于TPS－2診斷胰腺炎的價值評價幾乎都認為在靈敏度和特異性方面優于淀粉酶（amylase，AMY）和血清脂肪酶，但這些研究幾乎都是在已確診的急腹癥人群內或胰腺炎與正常人群間進行的［1］，且多篇研究報告出現了部分非胰腺炎患者尿TPS－2陽性的結果，但均未研究證實其原因［2－4］。任何一個診斷實驗在評價其診斷某種疾病的診斷價值時，應參考被檢測對象是處于高患病人群或低患病人群，否則單憑檢驗結果易導致誤診。Koshikawa等［5］報道，胰蛋白酶廣泛存于人體胃、腎臟等器官的上皮組織細胞中，由于胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前體，那么TPS－1和TPS－2也可能廣泛存在于這些組織的上皮細胞中，而且已有研究證明在腫瘤患者的腫瘤組織中發現了較高濃度的 TPS－2表達［6－7］。因此，其他一些非胰腺炎者（如惡性腫瘤、消化道、腎臟疾病）可能存在尿TPS－2增高現象。對于胰腺炎而言，急腹癥人群是高發病率人群，而消化道、腎臟、惡性腫瘤疾病卻是低發病人群，急腹癥也并非胰腺炎獨有癥狀，許多胰腺炎低發病率人群也會因其他疾病繼發出現腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，而部分胰腺炎患者最初反而無急腹癥［8］，因此，以往僅在已確診胰腺炎人群或胰腺炎高發病率人群中比較TPS－2和淀粉酶等其他指標診斷胰腺炎的價值，尚存在局限性。目前，在其他低患病率人群中評價尿TPS－2診斷胰腺炎的價值，國內外鮮有報道。而在這些人群中評價TPS－2診斷胰腺炎的價值，對避免單憑尿TPS－2檢驗結果而導致的胰腺炎誤診有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2011年8月本院部分尿TPS－2陽性患者136例作為研究對象。研究對象首診疾病種類包括：惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病以及急腹癥。首診非急腹癥疾病患者因繼發出現急腹癥或腹脹、嘔吐等消化道癥狀才進行尿TPS－2檢查的，其中惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病出現急腹癥的例數共28例，其余存在嘔吐、腹脹、腹部不適等消化道癥狀。

1.2 尿TPS－2定性檢測 采用芬蘭Oy Medix Biochemica Ab公司生產的膠體金液相層析紙條進行檢測，濃度大于50μg／mL出現陽性條帶。

1.3 血液、尿液淀粉酶測定 對以上研究對象進行血液、尿液淀粉酶檢測。方法：麥芽七糖苷法；儀器：日立7600；試劑為寧波美康公司生產。

1.4 影像學檢查 對以上研究對象胰腺進行CT掃描。螺旋CT型號：Lightspeed。生產廠家：美國GE公司生產。

1.5 胰腺炎診斷標準 根據AMY檢驗結果及影像學檢查資料，結合臨床癥狀，根據《中國急性胰腺炎診治指南草案》［9］判斷研究對象是否患有胰腺炎。

1.6 尿TPS－2在研究人群中診斷胰腺炎的陽性預測值評價

評價指標為尿TPS－2陽性似然比及尿TPS－2陽性預測值。陽性似然比（positivelikelihood ratio，PLR）＝真陽性率／假陽性率；陽性預測值（positivepredictive value，PPV）＝真陽性例數／總陽性例數×100%。本研究的真陽性病例為尿TPS－2陽性且確診為胰腺炎的研究對象，假陽性病例為尿TPS－2陽性但確診為非胰腺炎的研究對象。根據有無急腹癥、AMY是否升高，以及首診疾病種類將以上研究對象分為不同人群，分別計算各種人群尿TPS－2的PLR及PPV。綜合以上分析結果客觀評價尿TPS－2在不同人群中診斷胰腺炎的陽性預測值。

2 結 果

2.1 TPS－2在本研究所有對象中診斷胰腺炎的PLR及PPV PLR＝35／101＝0.35，PPV＝35／136×100%＝25.74%。

表1 4類人群的TPS－2診斷胰腺炎PLR比及PPV

2.2 根據急腹癥及AMY值劃分的不同人群尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV 尿TPS－2在急腹癥人群和非急腹癥人群中診斷胰腺炎的PPV分別為52.38%，2.74%；在尿TPS－2陽性同時AMY升高人群中TPS－2診斷胰腺炎的PPV為65.38%。尿TPS－2在4種人群中診斷胰腺炎的PLR及PPV，見表1。從表1中可以看出在無急腹癥人群中PLR及PPV較低，說明在該人群尿TPS－2陽性患胰腺的可能性較低，特別是同時AMY正常的人群患胰腺的可能性為零；在急腹癥、AMY正常人群也僅有5%的可能性患胰腺炎；在急腹癥同時AMY升高人群，尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較大，概率為74.42%。

2.3 不同首診疾病種類尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV在腎臟疾病、消化道潰瘍、惡性腫瘤人群中尿TPS－2診斷胰腺炎的總PPV為1.98%。4類首診疾病的尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV見表2，其中63例急腹癥患者中單純急腹癥病例35例，腎臟疾病、消化道潰瘍、腫瘤患者同時并發急腹癥28例。從表2數據可知在腎臟疾病、消化道潰瘍、惡性腫瘤3類疾病人群中尿TPS－2的PPV值均很低，說明在該3類人群中如果單純出現尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較小。

表2 4種首診疾病的TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV

3 討 論

一種疾病在不同人群中的發病率是不一樣的，根據一個診斷實驗結果診斷某種疾病時還應考慮受試對象所處人群的患病率，即驗前概率，否則易導致誤診。驗前概率常用指標為PLR及PPV。PLR為反映某診斷試驗結果陽性時，真正患病與未患病的機會比，而PPV則反映某診斷試驗結果陽性時真正患病的概率。

從本研究可知，許多非胰腺炎患者尿TPS－2檢測結果也是陽性，以前關于尿TPS－2診斷胰腺炎具有較高特異度和靈敏度的研究結論，也是在急腹癥或已診斷為胰腺炎的特定人群中進行比較分析得到的，對于那些胰腺炎高患病率人群來說，這個評價結果可能是正確的，而對于諸如惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病等胰腺炎低患病率人群，情況可能不一樣了。本研究結果表明，在無腹痛及淀粉酶正常的人群，尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV均為零，提示該組人群中即使尿TPS－2陽性，患胰腺炎的可能性非常小。PPV為零并不代表這種情況沒有患胰腺炎的可能，這可能與本研究未進行大樣本調查統計有關。急腹癥而AMY正常人群，尿TPS－2的PLR也很低，診斷胰腺炎的PPV僅為5%，略高于無急腹癥AMY正常組，該組部分研究對象的人群診斷胰腺炎的PLR與Jang等［10］報道的6%～10%相近，說明尿TPS－2陽性、AMY正常的急腹癥患者有患胰腺炎的可能性，但概率不高，準確概率有待于大樣本統計分析后得出。AMY升高無急腹癥人群中，尿TPS－2的PLR及PPV分別為0.29和22.22%，證明有部分尿TPS－2陽性的胰腺炎患者僅有腹脹或腹部不適癥狀而無急腹癥，該組部分研究對象AMY僅略高于正常參考值上限，可能為其他一些原因或實驗誤差導致的AMY升高。急腹癥且AMY升高人群，尿TPS－2診斷胰腺炎的PLR及PPV分別為2.91%和74.42%，提示該組人群中，尿TPS－2陽性患胰腺炎的可能性較大，PPV較以往報道低，這與該組10例最后確診無胰腺炎研究對象中有8例的AMY濃度未達到AMY診斷胰腺炎的醫學水平有關。

本實驗結果中，在 AMY升高人群 TPS－2的PPV為65.38%，與曾方銀等［1］的循證評估結果相近，而在AMY正常組TPS－2診斷胰腺炎的PPV僅為0.01%，說明AMY對于胰腺炎確診仍不失為一經典參考指標。因此，如果僅把急腹癥患者作為胰腺炎的高危人群，而忽略僅有腹脹或腹部不適癥狀而無急腹癥的患者，可能會導致漏診，但如果僅憑尿TPS－2檢驗結果就診斷胰腺炎又會導致誤診，這是因為部分胰腺炎患者發病時腹痛癥狀不明顯或僅有腹部不適癥狀，而許多非AP疾病又可能繼發腹痛或腹部不適等消化道癥狀［11－12］，且這些疾病尿TPS－2檢驗結果可能為陽性。在本研究所有對象的PPV值僅為25.74%及無急腹癥人群中仍有2.74%的研究對象患有胰腺炎就證明了這一點。

在本研究惡性腫瘤、消化道潰瘍、腎臟疾病人群中，尿TPS－2診斷胰腺炎的總PPV為1.98%，而消化道潰瘍、腎臟疾病多有腹痛或腹脹等消化道癥狀，因此，如果單憑尿TPS－2檢測結果及癥狀就診斷為胰腺炎，那么在這些人群中就會導致大量的誤診。當然，本研究的標本量不是很充足，所涉相關人群的TPS－2診斷AP的準確PPV還有待于進一步進行大樣本統計分析獲得，而本研究外的其他人群的TPS－2診斷AP的價值評價也有待于進一步研究。

總之，不同人群中尿TPS－2診斷胰腺炎的PPV差異較大，如果不考慮胰腺炎的驗前概率、不結合CT影像學檢查及血尿淀粉酶檢測結果，而單憑尿TPS－2結果進行診斷，可能會導致誤診。

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