傳統切開復位固定與MIPPO手術治療pilonⅢ型骨折療效觀察

李 鵬，曹 陽，閆 鵬，呂 剛△，張志新，董 寬

（1.遼寧醫學院研究生學院，遼寧錦州121001；2.遼寧醫學院附屬第一醫院骨科，遼寧錦州121001）

近年來，隨著人們生活質量提高，交通工具發展加快，pilonⅢ型骨折發病率逐年上升。一般是指脛骨遠端1／3波及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折（約75%～85%）和嚴重軟組織挫傷［1］，脛腓聯合損傷約占全部踝部骨折的10%左右［2］。2010年10月到2011年9月，作者采用骨折切開復位內固定手術和經皮鋼板內固定術（MIPPO）治療46例pilonⅢ型骨折患者，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，其中男32例，女14例，年齡19～55歲，平均30.4歲，所有患者均經X線片或CT診斷確診。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷10例，建筑施工傷9例，其他7例；治療分組：將46例患者按完全隨機設計法分為傳統切開復位內固定手術組和經皮鋼板內固定手術組各23例，兩組條件均衡：年齡、性別、軟組織損傷程度等相似，手術由同一組醫生完成。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 腰椎管內麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手術步驟 骨折切開復位內固定手術組：靠近脛骨嵴外側做一縱切口，顯露骨折，不環形剝離骨膜，能放置鋼板即可，清除骨折間積血，用牽引及返折等方法使骨折復位，應用C型臂X光機拍片復查骨碎片對位對線良好后，螺釘依次擰入，在骨塊缺損嚴重的部位添加部分人造骨，沖洗，止血后，縫合，放置引流管，閉合皮膚切口。MIPPO組：采用骨折斷端為中心，骨膜外剝離，撬撥復位骨折斷端，適當拉力螺釘固定，重建骨折的連續性，切口深度宜達深筋膜，于深筋膜與骨膜間疏松地帶進行分離，建立皮下隧道，選擇合適的鋼板經此隧道置于骨膜表面，選取合適長度的動力加壓鋼板，經隧道越過骨折線插向骨干一側，經皮植入螺釘，然后選擇要固定的釘孔，在兩釘孔間做小切口，用導向器保護皮膚，依次鉆孔、攻絲及螺釘固定，透視檢查骨折復位滿意、固定可靠后，沖洗縫合后在切口放置橡皮條引流，術畢。

1.2.3 術后處理 引流24～48h后拔除引流管，術后用廣譜抗菌藥物48～72h，鼓勵患者主動對踝部進行功能鍛煉，不鼓勵進行肌力鍛煉，觀察踝關節功能及活動度。術后12～14d切口拆線，一旦X線片顯示有骨痂形成，允許部分負重，并逐漸開始肌力鍛煉，2個月后允許非限制性負重。

1.3 療效評價標準 下脛腓聯合損傷約占全部踝部骨折的10%左右，有報道占全部踝部損傷的1%～11%［3］，常合并踝部的骨折和其他損傷，少數情況可單獨發生。采用Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統，優：＞92分，踝關節無腫脹，正常步態，活動自如；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3／4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，正常步態；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／2，跛行，踝關節腫脹。

1.4 統計學處理 本組數據應用SPSS12.0統計軟件進行處理，通過χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩種治療方法效果比較見表1。

表1 兩種治療方法效果比較

3 討 論

pilon骨折，大多數作者同意應該適當的處置軟組織、解剖減少聯合，修復脛骨遠端骨折和修復斷裂促進骨折愈合［4－5］。MIPPO術雖為先進的手術方式，適用于長骨骨折，近些年已經被廣泛應用骨創傷的手術，其效果明顯，有利于骨折部位的血運，促進骨折的愈合。MIPPO術對于pilonⅢ型骨折還有不足之處，原因為：（1）脛骨遠端外側解剖接骨板對脛骨下段的特殊作用，郭天明等［6］對解剖板在脛骨骨折中應用提出過重要評價。因而，骨折切開復位內固定術可以使嚴重的骨折部位充分暴露手術視野下，對于脛骨的解剖復位達到滿意的效果，術后關節面平和，關節面的解剖復位良好，對于踝部的功能恢復起到較好的作用，腳踝可因1mm的不穩定性使踝關節與脛腓骨接觸面減少42%［7］。（2）脛骨遠端骨皮質變薄，髓腔內豐富的松質骨常因暴力作用被壓縮造成骨缺損，pilonⅢ型骨折在切開復位內固定術的操作中可以增加人造骨和自體骨的植入，防止關節塌陷、骨缺損及骨不連，而 MIPPO術填充人造骨和自體骨十分麻煩，對于一些骨折無法進行填充，另外MIPPO手術耗時較長，術中C型臂X線機照射較多，對于嚴重粉碎性脛骨遠端骨折，特別是存在骨缺損的病例效果較差，而踝部的活動及功能也易受到影響。因而，MIPPO術對該型骨折預后較差。（3）腓骨下段骨折內固定的重要性，重視脛腓骨骨折內固定，其他學者也有類似的經驗［8－9］，鋼板內固定手術治療已被人們廣泛接受。脛腓骨骨折的臨床治療要求是盡可能恢復脛腓骨長度，維持良好骨折對位、對線以及固定牢靠等［10］，堅強內固定，早期功能鍛煉。骨折切開復位內固定術加壓鋼板在直視下復位，多能達到解剖復位，對于粉碎骨折采骨折切開復位內固定術，可將蝶形骨片用拉力釘固定，鋼板設計合理，材料強度硬，承受張力大，有利于骨折的愈合［11］。在其他文獻報道中也有報道［12］。眾所周知，脛骨的結構特殊，而 MIPPO術的鋼板對于其沒有較好的處理方法，很難達到解剖復位，常常引發鋼板不符合，或者鋼板脫離，影響將來踝部的功能。

綜上所述，MIPPO術治療其他部位骨折效果明顯，但對于pilonⅢ型骨折，還應該施行骨折切開復位內固定術。

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