腰麻硬膜外聯合麻醉在老年股骨頭置換術中的應用

柏 平，彭明清△，郭林選

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科 402160；2.重慶奉節(jié)縣中醫(yī)院麻醉科 404600）

老年人股骨頸骨折較常見，其中大部分患者需要進行人工股骨頭置換術。由于老年患者經常合并其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等，同時他們肝腎功能降低，對麻醉的耐受力降低，故麻醉風險高。此外老年人的生理變化，術中常合并循環(huán)系統(tǒng)等疾病，故處理不當常可致難以糾正的低血壓及術后并發(fā)癥。本科對老年股骨頭置換術選用腰麻硬膜外聯合麻醉效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月本院行股骨頭置換術的老年患者90例。男56例，女34例。年齡59～78歲；ASAⅠ～Ⅱ級；體質量50～77kg。合并病癥：糖尿病25例，高血壓18例，心臟病19例，呼吸系統(tǒng)疾病30例。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各45例。兩組年齡、性別、病情、體質量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術中常規(guī)鼻飼給氧，開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液500mL，持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、心率（HR）等。觀察組采用BD公司生產的腰麻硬膜外聯合穿刺針（16G／26G）經L2～3或L3～4間隙穿刺至硬膜外腔后，用26G腰穿針經硬膜外針穿入蛛網膜下腔，注入0.75%布比卡因1.2～1.4mL，退出腰穿針，向頭側置入硬膜外導管4cm，調整并控制麻醉阻滯平面在T10以下，2～3h后經硬膜外導管單次追加2%利多卡因3～5mL。對照組用18G硬膜外穿刺針經L2～3間隙穿刺至硬膜外，成功后向頭側置管4cm，注入2%利多卡因3～5mL，觀察患肢疼痛減輕，無腰麻表現后注入0.5%布比卡因6～7mL。

1.3 觀察指標 觀察術中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR等生命體征。比較麻醉起效時間、阻滯完善時間、硬膜外用藥量及鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果標準：患者術中安靜、無不適，肌松效果好，手術順利為優(yōu)；患者有輕微不適伴牽拉反應，但可耐受，能配合完成手術為良；患者術中呻吟，疼痛明顯，需加輔助用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以±s表示。組間比較采用成組資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 觀察指標情況 觀察組起效時間、阻滯完善時間短于對照組，硬膜外用藥量少于對照組，HR、SBP、DBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉期間生命體征比較（±s）

表1 兩組麻醉期間生命體征比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 起效時間（min） 阻滯完善時間（min） 硬膜外用藥量（mL） HR（次／min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）觀察組 45 1.2±0.7＊ 7.1±1.7＊ 3.4±5.5＊ 66.8±10.2＊ 115.7±17.5＊ 68.1±9.5＊對照組 45 6.3±1.1 16.2±3.9 14.3±6.1 76.3±13.1 127.8±12.7 75.7±13.1

2.2 鎮(zhèn)痛效果 見表2。

表2 兩組麻醉效果比較［n（%）］

3 討 論

股骨頭、股骨頸骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，老年患者由于骨折脆化，再生能力差等因素，一般選擇股骨頭置換術作為治療手段。但老年人體質較弱，肝腎功能降低，多合并心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的慢性基礎性疾病，對麻醉耐受力降低，手術過程中容易發(fā)生意外［1－2］，因此合適麻醉方案就顯得尤為必要。

氣管內靜吸復合全麻尤其對全身情況差，心肺功能受損嚴重的老年患者有一定的優(yōu)點，增加手術的安全性，但它對老年患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)干擾大，由于老年患者心血管對麻醉藥物影響的承受能力降低，易發(fā)生心血管抑制和血壓下降等循環(huán)功能的改變。尤其在麻醉的誘導期和蘇醒期，循環(huán)波動更大。另外術后呼吸抑制、肺不張、肺炎、惡心嘔吐等并發(fā)癥增多［3］。硬膜外麻醉雖然能完成手術，對呼吸循環(huán)干擾少、生理影響輕、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［4］，但是存在硬膜外麻醉阻滯不完善，文獻報道阻滯不全和失敗發(fā)生率可達9.5%［5］，尤其多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現粘連，局麻藥擴散受阻等；并且還有可能出現單側麻醉，不到要求只有追加靜脈全麻藥完成手術，增加管理有難度并且有時間限制，如果手術時間過長很難滿足要求。

腰麻硬膜外聯合麻醉用藥量少、起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果好和可持續(xù)給藥，麻醉時間不受限制。麻醉后調整麻醉平面在T10以下，對呼吸循環(huán)干擾小，術中無明顯應激反應，特別是對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護作用［6－7］，腰麻硬膜外聯合麻醉使用極細的26G鼻尖式腰麻針，以分離方式刺入硬脊膜，破口更小，加上術中精細操作，術后腦脊液外滲極少，有效降低術后頭痛的并發(fā)癥［8］；手術在3h內完成，一般不需要追加局麻藥，從而避免硬膜外阻滯不全，減少局麻藥不良反應的發(fā)生，術后恢復快，并發(fā)癥少；保留在硬膜外腔的導管可用于術后自控鎮(zhèn)痛，具有用藥少，鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點［9］。

應用硬膜外聯合麻醉時要嚴格控制腰麻藥的藥量和注藥速度，特別要注意根據患者年齡和一般情況調整用藥量，嚴格控制麻醉平面不可過高，如果麻醉平面或深度不夠，可以隨時通過硬膜外腔追加局麻藥，增加麻醉平面和深度［10］。因為如果腰麻藥用量過大也可誘發(fā)循環(huán)波動，這也可能是過去單次腰麻循環(huán)不穩(wěn)定的原因。因此保證麻醉效果，維持血液動力學穩(wěn)定是保證椎管內麻醉下手術患者安全性的重要因素。常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度非常重要，以便出現異常時，及時處理。

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