重組人心鈉肽治療急性心力衰竭血流動力學臨床研究

王永紅

（重慶醫科大學附屬永川醫院老年病科，重慶 402160）

急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF）是指心臟在短時間發生心肌收縮力明顯減低或心臟負荷急劇加重引起心排血量顯著下降，導致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征[1]。目前雖然有多種藥物用于AHF的治療，但由于其作用單一而受到局限，為了取得更好的療效，需要開發作用多且安全性好的新藥物。重組人心鈉肽(Recombinant human atrial natriuretic peptide，rhANP)是新一代治療AHF的藥物，具有擴血管、利尿、利鈉和拮抗神經內分泌激素等多種作用。我院采用rhANP治療急性心力衰竭，取得了良好的效果，并評價了其對患者的血流動力學的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院老年科2007年12月至2010年12月住院治療的AHF患者60例，其中男性42例，女性18例；年齡在52～75歲之間，平均66.5歲；紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級，肺毛細血管楔壓(PCWP)≥13mmHg（1mmHg=0.133kPa），左心室射血分數≤40%，胸部X線片示肺瘀血或肺水腫，收縮壓≥90 mmHg，簽署知情同意書。排除標準：⑴心源性休克、血管擴張劑禁忌者；⑵收縮壓＜90 mmHg；⑶其他嚴重軀體疾??；⑷肝腎功能異常；⑸藥物過敏者。根據隨機分組的原則分為治療組和對照組，每組各30例。兩組患者的年齡、性別、病程等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行鎮靜、吸氧、利尿、糾正電解質紊亂等急性心力衰竭常規治療，對照組給予硝酸甘油靜脈泵入，起始劑量10 μg/min，每10 min調整一次，每次增加5～10 μg，根據血壓、心率調整劑量，持續泵入48 h。治療組給予rhANP靜脈泵入，給藥速率0.1 μg/(kg·min)，持續泵入1 h。

1.3 觀察指標 觀察治療前后兩組患者的臨床癥狀和體征的變化，并監測血壓、心率等生命體征及肝腎功能。用藥前和用藥后0.5 h、1 h、3 h及12 h檢測患者的血流動力學參數，肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)、平均肺動脈壓(MPAP)、中心靜脈壓(CVP)、及心指數(CI)。

1.4 療效評價 根據臨床癥狀和體征分為：①顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；②有效：心功能提高1級，癥狀全部減輕；③無效：癥狀無明顯減輕或死亡。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0版統計分析軟件處理數據，計量資料描述以均數±標準差(±s)表示，分類指標的描述以例數及百分數表示；分組資料中計量資料及治療前后配對資料用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 對照組有效率為66.7%，治療組為93.3%，兩組有效率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 兩組患者用藥前后各時間點血流動力學參數的變化 對照組給予泵入硝酸甘油后各時間點，PCWP、MPAP、CVP較給藥前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。靜脈內給予rhANP后0.5 h，PCWP、MPAP、CVP較給藥前明顯下降(P<0.05)，給藥后1 h，下降更明顯(P<0.05)；給藥后3 h有上升趨勢，但仍然明顯低于用藥前，給藥后12 h與給藥前差異無統計學意義。rhANP組在0.5 h、1 h和3 h的PCWP、MPAP、CVP明顯低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組給予硝酸甘油后，CI在各時間點均有不同程度的上升；治療組給予rhANP后，CI在0.5 h和1 h明顯上升，3 h后有下降趨勢，12 h與給藥前差異無統計學意義。0.5 h、1 h和3 h明顯高于同期對照組的CI，見表2。

表2 兩組患者用藥前后各時間點血流動力學參數的變化（±s）

表2 兩組患者用藥前后各時間點血流動力學參數的變化（±s）

注：與用藥前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 時間點PCWP(mmHg)MPAP(mmHg)CVP(mmHg)CI(L·min-1·m-2)用藥前用藥后0.5 h用藥后1 h用藥后3 h用藥后12 h用藥前用藥后0.5 h用藥后1 h用藥后3 h用藥后12 h治療組(n=30)對照組(n=30)22.5±7.5 18.0±7.2*#13.6±7.4*#15.9±7.6*#20.4±6.5 23.2±7.8 18.3±5.9*18.5±6.0*17.8±5.6*18.1±6.1*34.6±8.2 26.5±7.3*#24.7±4.6*#24.5±4.2*#25.0±5.4 34.2±7.9 27.4±7.7*27.1±7.2*26.8±6.4*27.0±6.7*12.8±3.1 10.3±4.2*#9.2±3.9*#8.8±3.7*#10.4±4.0 13.1±3.3 10.5±4.4*10.2±4.2*9.9±4.1*10.2±4.3*2.1±0.8 2.5±1.2*#2.6±0.9*#2.4±0.8*#2.0±0.6 2.2±1.0 2.4±1.1*2.5±0.7*2.3±0.9*2.3±0.8*

3 討論

AHF是內科年齡65歲以上住院患者死亡的主要原因，我國心衰患者住院率只占同期心血管病的20%，而死亡率卻高達40%，有59%的心衰患者死于AHF[3]。血流動力學的改變是心力衰竭發生的始動因素，并且貫穿于心力衰竭的病程。對心力衰竭患者進行血流動力學監測，及時掌握患者的血流動力學情況及變化趨勢，對病情做出準確的判斷并及時進行干預治療，有助于提高患者的搶救成功率[4]。藥物治療仍然是治療AHF的主要方法，傳統的利尿劑、血管擴張藥和正性肌力藥等作用單一，且副作用大，在臨床上應用較局限。

心鈉肽(Atrial natriuretic peptide，ANP)是心房肌細胞分泌的多肽類激素，具有強大的利鈉、利尿、擴張血管、降低血壓和對抗腎素-血管緊張素系統和抗利尿激素作用[5]。心房擴張是ANP釋放的主要誘因，ANP的濃度與左心房壓、肺動脈收縮壓等有密切的關系。rhANP是ANP的基因重組形式，與生理性ANP具有類似的功能，目前研究發現，rhANP治療急性心力衰竭具有良好的效果，是新一代治療急性心力衰竭的藥物。ANP可增加腎小球濾過率和腎髓質血流量，及抑制鈉的重吸收；ANP抑制腎近球旁細胞釋放腎素，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，抑制醛固酮的分泌，并且ANP還可以抑制抗利尿激素的合成和釋放，從而產生強大的利尿利鈉作用。ANP可通過激活cGMP選擇性擴張血管，增加心肌血流量，改善心功能。

硝酸甘油可松弛血管平滑肌，使全身血管擴張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧[6]。臨床上用于急性左心衰竭的治療，但靜脈注射時容易引起血壓下降。本研究用硝酸甘油治療作為對照，觀察了rhANP治療急性心力衰竭患者的療效和血流動力學改變，結果發現rhANP治療急性心力衰竭的有效率明顯高于硝酸甘油；rhANP能有效降低急性心衰患者的PCWP、MPAP和CVP，且在用藥0.5～3 h效果顯著，明顯優于同期硝酸甘油對照組；但用藥后12 h又有升高的趨勢，可能與藥物代謝有關。心臟指數在0.5～3 h顯著升高，也明顯高于同期對照組，在用藥后12 h又有降低的趨勢，與PCWP、MPAP和CVP的變化趨勢相同。

綜上所述，重組人心鈉肽治療急性心力衰竭療效顯著，且能明顯改善患者的血流動力學，在短期內效果顯著。但本研究病例數較少，監測時間短，給藥濃度單一，需要進一步臨床研究。

[1]白 玲,馬愛群.急性心力衰竭診斷和治療展望[J].心血管病學進展,2011,32(4):465-469.

[2]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

[3]欒曉軍,王國干.急性心力衰竭的流行現狀和診治進展[J].心血管病學進展,2010,31(6):800-804.

[4]Silvers SM,Howell JM,Kosowsky JM,et al.Clinical policy:Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute heart failure syndromes[J].AnnEmerg Med,2007,49(5):627-669.

[5]高紅麗,嚴松彪,陳 暉.心鈉肽在急性心力衰竭治療中的研究進展[J].心血管病學進展,2007,28(3):386-389.

[6]趙獻連,高興華,梁世廉,等.小劑量硝酸甘油治療慢性肺心病失代償期70例分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):116-117.