15例DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術治療體會

朱進國，姚 震，郭禹標，馬麗輝

(三亞市人民醫院心胸外科，海南 三亞 572000)

主動脈夾層是一種起病急、進展快、嚴重威脅患者的健康與生存的疾病。傳統的治療措施對主動脈夾層長期效果欠佳。支架型人工血管廣泛應用于DeBakeyⅢ型主動脈夾層的治療，并取得了良好的臨床效果。本研究回顧性分析2010年1月至2011年5月15例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者接受腔內修復術治療的臨床資料，總結了DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術(EVAR)的治療經驗，探討了該方法的適應證及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年5月，本院共15例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者接受腔內修復術治療，其中男性12例，女性3例。年齡39～81歲，平均(56.4±10.6)歲。急性病程10例，均有高血壓病史，以急性胸痛為首發表現；慢性期5例，無明顯胸痛癥狀，3例有高血壓病及糖尿病史，2例曾有外傷史。4例胸腔積液有先兆破裂征象，1例腦梗，1例右下肢缺血；2例伴有腹痛。所有患者均行CTA評估明確診斷為Stanford B型夾層。第1破口距左鎖骨下動脈開口<15 mm的7例，≥15 mm的8例，遠端達膈肌水平2例，達內臟動脈水平3例，達髂股動脈7例。腔內修復前主動脈真腔造影：夾層第1裂口位于降主動脈峽部附近13例，中段2例。夾層呈直型4例，螺旋型7例。分支血管供血狀況：腸系膜上及右腎動脈起于真腔11例，至少一側腎動脈顯影不良2例，一側髂股動脈顯影不良1例。

1.2 方法 術前應用CTA(Computer tomographyangiography)及術中DSA選定支架型血管(SG)型號，SG直徑較錨定區主動脈直徑大10%～20%；所有類型的病變均應用COOK公司支架型血管通過腔內修復技術修復夾層第1裂口。對第1裂口上緣距左鎖骨下動脈開口下緣距離＞15 mm，應用支架型血管封堵裂口，保留左鎖骨下動脈開口。第1裂口距左鎖骨下動脈開口下緣距離＜15 mm者，以CTA或選擇性頸動脈和右椎動脈造影評估腦供血狀況，如椎動脈右側優勢，Willis環完整則一期覆蓋左鎖骨下動脈開口；否則，先行左鎖骨下動脈血管旁路術，再行主動脈夾層的腔內修復術。對第1裂口累及左頸總動脈者，須先行左頸總動脈和左鎖骨下動脈的旁路術，再行主動脈夾層的腔內修復術。如第1裂口累及肝總動脈及腸系膜上動脈時，均應行Hybrid手術。腔內修復術完成后立即進行主動脈造影檢查，觀察破口、真假腔和分支血管血液動力學改變。本組資料除1例右下肢缺血行股股人工血管轉流外，其他患者均未做副加手術，每例患者均定期隨訪(1個月、3個月、6個月、12個月)。以CTA隨訪觀察真假腔的大小、假腔血栓形成情況、移植物形態、內漏、內臟動脈供血等情況。

2 結果

15例患者共成功置入COOK支架15枚，圍術期無死亡(見圖1、圖2)。所有患者均在第1裂口正確放置支架型血管。7例左鎖骨下動脈開口封閉，1例患者因右下肢血供欠佳，用人工血管一期行股股轉流術，術后血供恢復良好。全組病人隨訪期內無死亡。

圖1 支架植入前造影

圖2 支架植入后造影

3 討 論

EVAR治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層具有技術可靠、創傷小、術后恢復快、成功率高等優點，尤其適用不能耐受傳統開胸手術的老年高危患者。

目前DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術取得了較好的臨床效果。有研究表明良好的腔內修復對急性期夾層而言更容易取得良好的遠期效果。因為，急性期夾層假腔通常未發生明顯擴張，假腔完全血栓后，更容易再塑型并完全恢復成正常的血管。結合本組資料結果認為：急性期夾層手術時機應結合病人的全身狀況及重要器官的血供情況個體化的選擇手術時機。

DeBakeyⅢ型夾層的第1裂口位置對腔內修復術的手術方式起決定性的作用：對第1裂口距左鎖骨下動脈＞15 mm的病例可直接行腔內修復。對第1裂口鄰近左鎖骨下、左頸總或內臟動脈的夾層可以創造出一個良好的錨定區血管而完成腔內修復術。無論用什么治療方案，都必須確保重要的分支血管血供不受影響[1-2]。本組資料有7例患者一期封堵左鎖骨下動脈開口，未出現嚴重的并發癥也表明這一點。

主動脈夾層腔內修復術后發生內漏大多是由于較短的近端錨定區、弓降部的成角和支架型人工血管的成角。有專家指出大膽的封堵左鎖骨下動脈或同時進行左頸總動脈、左鎖骨下動脈的旁路手術，是降低內漏的最有效方法。主動脈夾層的腔內修復術發生內漏嚴重時可致手術失敗或血管破裂[3-4]。本組資料中因大多一期封堵左鎖骨下動脈開口，近端錨定區充分，因此內漏發生較少。

對于涉及到主動脈弓、弓部主要分支及腹腔主要分支血管時，已有報道采用分支血管進行介入治療或采用Hybrid手術治療取得良好近期效果，但遠期療效需要進一步觀察隨訪。

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