血流感染病原菌分布和耐藥分析

李智偉，單新潔

(新疆維吾爾自治區人民醫院檢驗科，新疆 烏魯木齊 830000)

血流感染(BSI)是指各種病原微生物(細菌或真菌)和毒素侵入血循環，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(SIRS)，進一步可能引起全身多器官功能障礙綜合征(MODS)，是一種嚴重的全身感染性疾病。血流感染患者的病情復雜多變，進展迅速，病死率較高。因此，血流感染的病原菌分布、危險因素及治療受到臨床醫務人員的極大關注。為了解我院血流感染現狀，我們對本院三年來的血培養標本進行回顧性研究和分析，為臨床合理經驗用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源 分析2008年1月至2010年12月我院住院和門診患者的11 582份血培養標本，分離出病原菌共計1 011株，多次培養呈同一種菌的患者僅采集首次資料。

1.2 病原菌培養 應用ALERT 3D全自動血培養儀(法國梅里埃)以及配套血培養瓶(樹脂需氧瓶和厭氧瓶，兒童使用兒童血培養瓶)進行培養，在血培養儀報警陽性時，取出涂片進行革蘭染色并轉種至血平板和伊紅美蘭平板進行培養。若培養7 d未報警則認為該標本無細菌和真菌生長。

1.3 病原菌鑒定與藥敏試驗 培養出的病原菌使用法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自動微生物分析系統及配套細菌鑒定卡和藥敏卡進行菌種鑒定和藥敏試驗。頭孢西丁、美羅培南、米諾環素、阿米卡星、替考拉寧的紙片法藥敏試驗采用英國OXIOD公司紙片，MH瓊脂也購置于英國OXIOD公司。按照CLSI M100-S20規則進行藥敏試驗和結果的判斷。頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點判斷。

1.4 質量控制 所用質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853和大腸埃希菌ATCC 35218。

1.5 統計學方法 使用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.6軟件進行病原菌構成和耐藥性分析。

2 結 果

2.1 血培養陽性率及病原菌構成 從11 582份標本中共分離出1 011株病原菌，陽性率為8.7%。其中革蘭陽性菌501株(49.6%)；革蘭陰性菌490株(48.5%)；真菌8株(0.8%)，病原菌分布見表1。

表1 分離病原菌構成比(n=1011)

2.2 病原菌耐藥率 分離出的主要革蘭陽性菌和革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率分別見表2、表3。

表2 革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 革蘭陰性桿菌常用抗生素耐藥率(%)

3 討論

通過分析可以看出，我院近三年來的血培養陽性率為8.7%。其中革蘭陽性菌是醫院血流感染的主要病原菌，凝固酶陰性葡萄球菌占據首位，金黃色葡萄球菌位列第三。革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌為首，后依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，念珠菌占0.8%，與報道[1]數據相近。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為63.2%，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)則高達91.2%。凝固酶陰性葡萄球菌是介入性操作、免疫力低下人群和新生兒血流感染的常見致病菌，但同時也定植于體表，臨床上對其是否為致病菌也存在爭議。本次研究中凝固酶陰性葡萄球菌占28%，同時棒狀桿菌和微球菌也占有一定比例，說明部分采集操作中有污染可能。對這樣的血培養結果，應先區分究竟是真正血流感染還是污染。有研究者提出，重復兩次血培養能更有效區分菌血癥和假性菌血癥；兩次血培養提示凝固酶陰性葡萄球菌，或1次血培養陽性但出現臨床癥狀包括白細胞總數、體溫或血壓異常，均可視為有臨床意義。金黃色葡萄球菌特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是血流感染的常見致病菌，在導管相關性血流感染中和透析感染中也是最常見[2]。MRSA其耐藥機制主要是mecA基因編碼產生一種新的青霉素結合蛋白，即青霉素結合蛋白2α(PBP2α)，它與β-內酰胺類抗菌藥物的親和力極低，從而對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥[3]。本次研究發現除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)僅對阿米卡星和利福平保持較高的抗菌活性，MRSA只有復方新諾明較為敏感，而實際上這些藥物或是副作用太大或是單用治療效果不好，所以整體耐藥形勢嚴峻。萬古霉素是治療耐甲氧西林葡萄球菌的經典用藥，然而隨著使用量的增加，其敏感性也出現下降，2002年在美國報道發現有萬古霉素耐的金黃色葡萄球菌[4]。腸球菌感染中以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌數量高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素呈高度耐藥性。雖然我們的數據顯示革蘭陽性菌對萬古霉素替、考拉寧和利奈唑胺都敏感，但是也應該謹慎使用，抗生素壓力過大會使細菌產生異質性中介或耐藥的情況，一旦出現中介或耐藥株，后果非常嚴重。

革蘭陰性菌所致血流感染的發生率和病死率一般較革蘭陽性球菌高[5]，本次研究發現革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌為首。對大腸埃希菌和肺炎克雷伯細菌來說耐藥情況較為嚴重，ESBL檢出率較高，只有亞胺培南和美羅培南保持絕對的抗菌優勢。頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦有較強的殺菌優勢，氨基糖甙類抗生素也有很好的表現。陰溝腸桿菌僅對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦有較好的活性，碳青霉烯類藥物均為敏感，可能與該菌易產生Ampc酶有關。非發酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌也較易引起感染，銅綠假單胞菌總體耐藥形勢較好，對多數抗生素敏感。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物有40%左右的耐藥率，給臨床治療帶來極大的麻煩。不動桿菌耐藥機制復雜，該菌可以攜帶多種耐藥基因，并將耐藥性傳遞給其他細菌，且能接受其他細菌的耐藥基因。國外學者研究發現，鮑曼不動桿菌可以獲得TEM、SHV、OXA、PER、VEB、IMP、VIM等耐藥基因[6]以及新進發現的NDM基因[7]。這些酶的產生可以水解β-內酰胺類和碳青霉烯類藥物。酶抑制劑舒巴坦對其有很好的療效，對于泛耐藥的鮑曼不動桿菌臨床可以考慮使用米諾環素和頭孢哌酮/舒巴坦聯合用藥來對其進行治療。

布魯氏菌在全國檢出率極低，而我院共分離出25例，占總數的2.8%，高于陰溝腸桿菌位于第七位。此菌培養要求較高，培養48 h可見細小灰白色的菌落連成一片，培養至72 h才可見灰白色的小菌落。涂片為革蘭陰性小球菌，細沙樣排列。氧化酶陽性和快速尿酶反應是其特點，常規檢測很難區分到種。該菌因少有并且不易鑒定而極易被當成污染菌處理。分析認為新疆屬于嚴重流行區，由于新疆地廣人稀再加上經濟、醫療條件和文化素質等各方面因素，疫情始終較為嚴重，尤其在牧區、老疫區，疫情非?；钴S，近年來又有擴大的趨勢[8]，應該引起臨床高度重視。

真菌在本次監測分離菌株中占一定的比例，均為念珠菌，以白色念珠菌為主。因人口老齡化、艾滋病以及糖尿病發病率的不斷上升，廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥物和免疫抑制劑等在臨床中的廣泛使用，以及骨髓器官移植、介入治療等技術不斷的推廣，致使許多患者的免疫力下降或缺陷，真菌感染亦日益增多，并且真菌血癥的致死率明顯要高于細菌感染，及時發現與有效治療可以降低患者的死亡率。念珠菌菌血癥初始藥物治療選用氟康唑或兩性霉素B，替換方案為兩性霉素B聯合氟康唑4～7 d后繼以氟康唑單用，或兩性霉素B加氟胞嘧啶或卡泊芬凈或伏立康唑[9]。

綜上所述，血培養作為確立血流感染診斷的重要依據和唯一確診手段，及時、早期準確地從敗血癥患者血液中分離出病原菌，并根據其對抗菌藥物的敏感性進行正確處理非常必要。同時臨床醫生應加強疑似敗血癥患者血液中病原菌的檢測，加強預防措施：切斷和監測管理感染途徑，及早處理原發細菌感染病灶，祛除誘發危險因素，嚴格無菌操作，減少不必要的侵入性操作。由于血培養檢出病原菌的種類復雜，廣譜、超廣譜抗生素的廣泛使用，我院血流感染的耐藥現狀總體較為嚴峻，血流感染的有效防治將面臨重重挑戰，如何最大限度地挽救患者的生命，將是一個最為棘手的問題，有待于進一步深入研究。

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