自發性小腦出血43例臨床分析

劉 馳 鄭自龍 周 艦 劉 杰

湖北大冶市人民醫院 1）神經內科 2）神經外科 大冶 435100

小腦出血占自發性腦出血的10%［1］，多為小腦齒狀核動脈破裂。臨床多表現為急性發作的眩暈、頻繁嘔吐、劇烈頭痛及頸部劇痛。當出血量大時，可出現凝視麻痹、吞咽困難、肢體癱瘓、錐體束征等腦干受壓表現，甚至嚴重意識障礙，最后枕骨大孔疝而死亡。部分患者首發癥狀僅為眩暈、嘔吐，易與其他疾病所致眩暈相混淆，首診時易誤診。我院2007－06—2011－06收治小腦出血患者43例，現將其臨床特點、治療經過和預后回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男25例，女18例；年齡41～87歲，平均61.5歲。既往有高血壓史33例（76.7%），糖尿病史6例（14.0%），高血脂癥5例（11.6%），冠心病史5例（11.6%），腦血管病史9例（20.9%）；吸煙嗜好者23例（53.5%），飲酒嗜好者7例（16.3%）。

1.2臨床特點首診時訴頭暈32例（74.4%），嘔吐30例（69.8%），頭痛27例（62.8%）；有意識障礙8例（18.6%），伴共濟失調29例（67.4%），肢體活動障礙14例（32.6%），眼顫13例（30.2%），病理征陽性9例（20.9%）；首診確診41例（95.3%），非首診確診2例（4.7%）。

1.3影像學檢查本組43例患者均經頭顱CT檢查確診為小腦出血，根據頭顱CT所示估算血腫出血量2～35mL，平均11.7mL。小腦半球出血35例，其中出血量＜15mL 21例，＞15mL 14例；蚓部出血8例，其中出血量＜6mL 4例，出血量＞6mL 4例；血腫破入腦室12例，未破入腦室而出現腦室受壓17例，有腦干受壓5例，急性腦積水2例。

1.4治療及預后本組保守治療23例，包括脫水降顱壓，控制血壓、血糖，防治消化道出血、感染等并發癥，維持水、電解質平衡，保證能量供應及對癥支持治療，結果治愈或好轉共19例，死亡4例，有效率82.6%，病死率17.4%；經外科手術治療20例，手術方式分別為側腦室引流術，小腦血腫微創引流術或開顱小腦血腫清除術，結果治愈或好轉15例，死亡5例，有效率75%，死亡率25%；在死亡的9例中，1例死于嚴重肺部感染，1例死于血腫清除術后再次出血，其余均死于枕骨大孔疝。見表1。

表1 小腦不同部位不同出血量的治療方法及預后 （n）

2 討論

自發性小腦出血是指出血源發于小腦，小腦出血為腦實質出血的常見部位之一，60～69歲發病最多，其發病的高發年齡段高于其他部位腦出血［2］。小腦出血的常見病因為高血壓動脈粥樣硬化、腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腫瘤等［3］。從危險因素來看，本組43例患者，原發性高血壓所占比例最高，糖尿病、高血脂癥、冠心病占有一定比例，吸煙、飲酒也是其危險因素。因此，嚴格控制危險因素對疾病的預防和減少疾病的發生有重要意義。小腦出血好發于小腦上動脈供血區，其中齒狀核附近是小腦出血的高發部位，此區域血供豐富，除接受小腦上動脈供血外，還接受部分小腦后下動脈，小腦前下動脈和小腦后動脈的血液供應。由于小腦位于后顱窩，前面與四腦室、腦干等重要解剖結構比鄰，上面為小腦幕，其余幾面為骨性結構包圍，周圍的腦脊液池較小，一旦出血可以代償的空間有限，當小腦出血，腦組織水腫時，鄰近組織易受壓，特別是第四腦室和腦干，因小腦出血是腦出血的高危類型，腦干壓迫后可引起呼吸心跳驟停，病死率較高。

由于比鄰位置的關系，小腦出血的臨床表現多種多樣，起病急，以突發頭暈、嘔吐、頭痛、視物旋轉為首發癥狀多，而臨床局部體征很少或沒有，相比大腦出血臨床體征不明顯，極易導致誤診和漏診［4］，尤其是出血量少，以頭暈為首發癥狀者，臨床上易誤診為椎基底動脈供血不足、美尼埃等疾病，以上疾病均有眩暈、嘔吐、視物旋轉等癥狀，對于反復有類似可逆性發作史，有頸椎病史，無陽性體征，治療后無后遺癥者，考慮椎基底動脈供血不足可能性大；對于既往反復發作后聽力進行性減退且發作時伴耳鳴、耳阻塞感者，應考慮美尼埃可能，若為首次發作眩暈者且伴有血壓增高或伴眼震、指鼻試驗不準等陽性體征，應警惕小腦出血，臨床首診醫師需認真鑒別。本組43例患者頭暈32例，嘔吐30例，頭痛27例，有意識障礙8例，伴共濟失調29例，肢體活動障礙14例，眼顫13例，病理征陽性9例，其中絕大部分有頭暈、嘔吐、頭痛三大主征，因此我們認為突發頭暈、嘔吐、頭痛伴有血壓增高的患者需高度警惕小腦出血的可能性，如在體格檢查中發現眼顫，共濟失調，錐體束征等則有更充分的依據，個別病例可能僅有頭暈、嘔吐，而無小腦及前庭系統損害的體征。本組非首診確診的2例患者均為小腦蚓部少量出血，僅表現為頭暈、嘔吐，指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗均正常，由于小腦體征不明顯，首診時未做頭顱CT檢查，疑診為椎基底動脈供血不足，治療后病情未見好轉，次日行頭顱CT證實為小腦蚓部少量出血。因此，影像學檢查是小腦出血診斷中不可缺少的依據，對訴頭暈、嘔吐、頭痛就診患者進行頭顱CT檢查是十分必要的，有利于臨床首診醫師對疾病做出及時診斷，以免延誤治療。

自發性小腦出血的治療方法和手術方式的選擇與多種因素有關，包括患者的發病時間、病因、出血量、出血部位、對腦干、腦室系統的影響以及意識狀態的改變，還要考慮到患者的年齡、身體狀況、術者的經驗、醫療單位設備等，應綜合分析上述幾個方面因素，確定治療方案，選擇不同的手術方式。過去許多學者認為小腦出血應立即從后顱窩開顱清除血腫，實踐證明部分輕癥小腦出血患者保守治療效果良好。自發性小腦出血并非絕對手術適應證，王忠誠等［5］認為臨床癥狀較輕，血腫＜10mL，可采取保守治療。梅運濤等［6］認為出血量＜15mL的小腦半球出血，出血量＜6mL的小腦蚓部出血，可采取保守治療。吳承遠等［7］建議小腦半球血腫≥10mL，蚓部血腫≥6mL，應給予血腫清除，也有國內文獻報道將小腦半球血腫＞15mL作為手術引流的指征［8］。盡管自發性小腦出血的手術治療適應證仍有較大爭議，但隨著CT在臨床上的廣泛應用，小腦出血的診斷變得準確、快捷，為選擇內科或外科治療提供客觀依據，治療上有了很大進展。本組43例患者以小腦半球出血量15mL，蚓部出血量6 mL作為是否手術治療的參考界限并根據患者的臨床癥狀和體征選擇治療方案進行分析，結果小腦半球出血量＜15mL者內科治療15例，僅1例死亡；出血量＞15mL者內科治療4例中死亡2例，而外科手術治療10例中僅3例死亡。小腦蚓部出血量＜6mL者內科治療3例無1例死亡；出血量＞6 mL者內科治療1例，因病情重，治療無效死亡，而外科手術治療3例中只有1例因術后再出血，枕骨大孔疝形成而死亡。根據本組43例的治療方法和結果顯示小腦半球血腫＜15mL，蚓部血腫＜6mL，內科保守治療效果良好，共18例患者，經治后僅1例死亡；而小腦半球血腫≥15mL，蚓部血腫≥6mL，外科手術治療相比內科保守治療病死率明顯下降，其中內科保守治療5例，死亡3例，外科手術治療13例，只有4例死亡。以往有作者根據小腦出血量的多少選擇治療方法，我們認為血腫的大小固然很重要，但患者年齡、臨床癥狀及血腫的部位都不容忽視，如果患者年齡大、神志清楚、有腦萎縮或血腫位于小腦半球外側，盡管血腫較大，也不一定顯著影響腦室系統，CT顯示無明顯腦室積血及腦干受壓，臨床表現可能并不嚴重，可先予以保守治療；而如果血腫位于蚓部，靠近四腦室，即使不很大也較易于破入四腦室使之變形、移位，導致梗阻性腦積水，顱內壓急劇升高而危及生命，應盡早手術治療清除血腫，解除梗阻，降低顱內壓，從而降低死亡率、改善預后。對于有手術指征患者，一旦確定手術治療，手術時間的選擇也很重要。小腦出血由于受顱后窩空間較小的限制，血腫易壓迫或破入第四腦室，導致急性梗阻性腦積水，或壓迫腦干而危及生命。出血后6～7h，血腫周圍開始出現腦水腫及腦實質壞死，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆性損害越重，病殘率，病死率越高。因此，目前多數學者主張越早清除血腫越好［9］。

總之，小腦出血是一種高危疾病，早期明確診斷，及時CT檢查，把握最佳治療時機和正確治療方案的選擇是治療的關鍵所在。對于血壓高且突發頭暈、嘔吐、頭痛者，我們要高度警惕小腦出血的可能。近年來，隨著腦出血的基礎研究、影像學、微創技術、顯微外科技術、立體定向技術和神經內鏡技術的發展，自發性小腦出血的治療有了更多的手段。我們相信，隨著醫學技術不斷發展和治療手段的日益豐富，小腦出血患者的預后將不斷改善和提高。

［1］王維治 .神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：768.

［2］Fewel ME，Thompson BG Jr，Hoff JT.Spontaneous intracerebal hemorrhage：a review［J］.Neurosurg Focus，2003，15（4）：E1.

［3］Jensen MB，St Louis EK.Management of acute cerebellar stroke［J］.Archneuor，2005，62（4）：537－544.

［4］田曄，高軍憲，李安泰 .小腦出血誤診30例分析［J］.中國誤診學雜志，2002，1：97－98.

［5］王忠誠 .神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：866－867.

［6］梅運濤，丁權，王晶 .自發性小腦出血86例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：52－53.

［7］吳承遠，胡永生，劉玉光，等 .臨床神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001.530.

［8］李旻，楊期東，葉暉 .小腦出血44例臨床分析及治療選擇［J］.腦與神經疾病雜志，2001，9（3）：149－151.

［9］柯春龍，余振華，金華偉 .自發性小腦出血的超早期顯微手術治療［J］.中華顯微外科雜志，2008，31（5）：395.